چرا برخی مردان نابارور هستند؟

اجزا دستگاه باروری مردان

دستگاه باروری مردان از چند بخش تشکیل شده که در ادامه به تشریح نقش هر یک می پردازیم :

• بیضه  Testicle
• اپی دیدیم Epididymis
• پروستات  Prostate
• مجرای ادراری / تناسلی Urethra
• آلت تناسلی Penis
• غدد منی ساز Seminal Vesicles
• لوله منی بر vas deferens
• کیسه بیضه Scrotum

ناباروری در مردان می تواند به علت مشکل در هر کدام از این قسمت ها باشد. ولی دلایل رایج ناباروری در مردان عموما تعداد کم اسپرم ها و یا نرسیدن اسپرم کافی به پروستات و غدد منی ساز است.

بیضه­ ها مسئول تولید اسپرم هستند. هورمون­ های جنسی (تستوسترون و آندروس تندیون) نیز از سلول­ های بافت بینابینی بیضه تولید می­ شوند. گزارشات اخیر نشان می­ دهند که زمان تولید اسپرم کمتر از 60 روز است. عوامل بیولوژیکی، مانند فاکتورهای فیزیکی و شغلی در دو ماه گذشته  روی اسپرم  و در نتیجه ناباروری ممکن است اثر منفی بگذارند. با افزایش سن تولید اسپرم کاهش می­ یابد.

علائم ناباروری

هرگونه پروسه منفی که تولید اسپرم و کیفیت اسپرم را تحت تاثیر قرار دهد، در باروری به طور فزآینده ای مضر خواهد بود.

اسپرم سالم 

باید تولید اسپرم یا نطفه سالم باشد. این مسئله بستگی به این دارد که سیستم و اورکانهای تولید اسپرم در دوران بلوغ به درستی و صحیح عمل کنند.

نطفه ها باید به مایع منی اضافه شوند

لوله های باریکی به نام واز VAS آنها را منتقل می کند تا به مایع منی اضافه شوند. اگر انسداد در مسیر وجود داشته باشد، نطفه در بیضه می ماند و به مایع منی اضافه نمی شوند.

تعداد اسپرم ها باید نرمال باشد

تعداد طبیعی اسپرم در مایع منی بالای ۱۵ میلیون باید باشد. تعداد ۱۵ میلیون در سی سی و ۴۰ میلیون در تمام مایع منی باید وجود داشته باشد.

 تحرک اسپرم برای بارداری چقدر باید باشد؟

واریکوسل 

تجمع خون در وریدهای بیضه که خون قادر نیست از بیضه خارج شود و ۹۸ درصد در بیضه چپ بوجود می آید. شایع ترین علت غیرقابل برگشت ناباروری مردان می باشد. علت واقعی ایجادکننده ناباروری بعلت واریکوسل ناشناخته است ولی عقیده بر اینستکه واریکوسل درجه حرارت بیضه را بالا می برد و باعث ناباروری می شود.

چاقی 

چاقی باعث کم کاری دو غده هیپوتالاموس و هیپوفیز که در مغز وجود دارند و نقش مهمی در نطفه سازی دارند می شود.

بیماری سیالیک

یک بیماری روده ای می باشد، اگر تشخیص و درمان نشود، باعث ناباروری مردان می شود. در مردان بیماری سیالیک باعث کاهش منی و باعث صفات ثانویه زودرس می شود. بیماری سیالیک نیز باعث  کم کاری بیضه ها می شود و در نتیجه توانائی جنسی و میل جنسی کاهش می یابد.

داروهای خاص

داروهائی که باعث اختلال در نطفه سازی (اسپرماتوژنز) و ناباروری مردان می شوند شامل: شیمی درمانی، استروئید، سایمتدین، اسپیرولاکتون می باشند. داروئی که FSH را که روی بیضه اثر می کند و باعث نطقه سازی می شود را کم می کند، داروی فنی توئین می باشد. داروهائی که حرکت نطفه را کاهش می دهد، نیتروفورانتوئین و سولفاسالازین هستند.

عفونت

بعضی عفونت ها در ساختن نطفه در بیضه دخالت کرده و یا باعث انسداد در مسیر خروج اسپرم از بیضه می شود. عفونت ها شامل عفونت اپی دیدیم می باشد، که یک بافت مستطیلی در بالا و پشت بیضه قرار دارد و یا عفونت بیضه (اورکیت)، بعضی عفونت های مقاربتی مثل سوزاک یا HIV

مشکلات انزال

برگشت انزال بداخل مثانه در بعضی مردان به دنبال مصرف بعضی داروها، بیماری دیابت، ضایعات نخاعی و بعد از عمل پروستات اتفاق می افتد.

بیضه های نزول نکرده

در ۳۶ درصد نوزادان بعد از تولد، بیضه ها نزول نمی کند و وارد محوطه اسکروتوم نمی شوند. چنانچه در ۹ تا ۱۲ ماهگی عمل جراحی بیضه های نزول نکرده انجام نشود، در آینده ممکن است دچار ناباروری بشوند.

اختلال هورمونی

اگر مشکلی در غده های هیپوفیز و هیپوتالاموس باشد، هورمون های لازم برای نطفه سازی را تولید نمی کنند و در نتیجه عمل بیضه دچار اختلال می شود و نطفه ساخته نمی شود.

انسداد

انسداد درمسیر خروج اسپرم در هر قسمتی ممکن است اتفاق بیافتد. انسداد بطور مادرزادی ممکن است در اپی دیدیم یا هر دو لوله های برنده نطفه (VAS)وجود داشته باشد. انسداد در VAS در بیماری فیبروزکیستیک دیده می شود.

تشخیص ناباروری

1 درصد موارد بیماران مبتلا به ناباروری ممکن است تظاهرات کلینیکی خیلی جدی بیماری خطرناک نظیر: سرطان بیضه، سرطان مغز، سرطان نخاع، اندوکرینوپاتی، بیماری مالفورماسیون سیستم Gut  و سندروم­ های ژنتیک داشته باشند.

 سرطان بیضه تقریباً 50 برابر در مردان نابارور بیشتر از مردان بارور دیده می­ شود، بنابراین یک اورولوژیست خوب باید توجه داشته باشد که ناباروری ممکن است تظاهر یک وضعیت جدی پزشکی در فرد باشد.

شرح حال بیمار

از بیمار یک شرح حال دقیق در ارتباط به حال و آینده برای بررسی ناباروری تهیه می گردد، سوالاتی پیرامون:

• پیشینه ناباروری

سن بیمار، حاملگی قبلی، درمان­ های قبلی، درمان­ های فعلی، بررسی همسر نابارور، متدهای جایگزین و زمان آن

• پیشینه جنسی

میل جنسی، توانایی جنسی، انزال، زمان­ های عمل جنسی

• کودکی و دوران بلوغ

عدم نزول بیضه، هرنی (فتق)، ترومای بیضه، تورشن بیضه (پیچش بیضه)، اورکیت ( التهاب بیضه)، زمان بلوغ، رشد جنسی

• پیشینه شخصی

بیماری های سیستمیک (دیابت، سیروز، فشارخون)، سل، بیماری­ های مقاربتی

• جراحی های پیشین

هرنیورافی، اورکیکتومی، جراحی لگن و رتروپریتون، عمل پروستات و گردن مثانه

• مواد اعتیادآور

الکل، کوکائین و ماری جوآنا

• وضعیت سلامت کنونی

عفونت ریه، کالاکتوره، اختلال دید، چاقی، اختلال حس بویایی

معاینه بالینی برای تشخیص ناباروری

وضعیت ساختمان بدنی، بررسی رشد مناسب جنسی، نحوه توزیع مو، کاهش توده ­ی عضلانی و ژنیکوماستی ممکن است ناشی از کاهش تستوسترون باشد، در چنین مواردی اختلالات هورمونی و تاخیر رشد باید رد گردند سپس بررسی کجی آلت تناسلی باید انجام گیرد.

اندازه بیضه اندازه­ گیری شود و چون 85 درصد پارانشیم بیضه در اسپرم سازی دخیل است، محدودیت حجم بیضه وجود اسپرم سازی را رد نمی­کند.

آتروفی بیضه ممکن است، اولیه یا ثانویه باشد، وقتی سطح تستوستــرون کم باشد، حجـم منی اغلب کاهـش می­ یابد. آتروفی بیضه به معنای تحلیل رفتن آن است.

معرفی هورمون های نطفه ساز

اسپرماتوژنز یا نطفه سازی تحت کنترل هورمون‎ های زیر هستند:

۱- غده هیپوتالاموس در مغز قرار دارد و باعث ترشح GnRH شده و روی هیپوفیز اثر کرده و در نتیجه غده هیپوفیز FSH و LH ترشح می‎کند که روی سلول‎ های نطفه‎ ساز بیضه اثر کرده و اسپرم ساخته می‎شود.

۲- FSH و LH نیز روی قسمتی از بیضه‎ ها اثر کرده و باعث ترشح هورمون جنسی تسوسترون می‎گردد که این هورمون نیز باعث نطفه ‎سازی می‎شود.

درمان FSH بالا در مردان

هنگامی که آزمایش هورمونی از بیمار گرفته می شود، میزان هورمون های FSH و LH و تستوسترون بررسی می شود.

FSH غیر طبیعی بالا در حالیکه تستوسترون نرمال یا پایین باشد، نشان دهنده­ ی نارسایی اولیه بیـضه  (آتروفی بیضه) بوده و می تواند عامل ناباروری در مردان شود.

آتروفی بیضه ممکن است، اولیه یا ثانویه باشد، وقتی سطح تستوستــرون کم باشد، حجـم منی اغلب کاهـش می­ یابد. آتروفی بیضه به معنای تحلیل رفتن آن است.

 اگر آتروفی دو طرفه بیضه وجود داشته باشد، در این حال LH سرم اغلب پایین است. این بیماران باید تحت بررسی رادیولوژیک مغز و تعیین مقدار پرولاکتین قرار گیرند.

اما ترشح زیاد پرولاکتین در غده هیپوفیز در مردان که پرولاکتینوما نام دارد می تواند مشکلات زیر را ایجاد کند:

• سردردهای بی‌دلیل؛
• نقص در بینایی؛
• کاهش میل جنسی یا مشکلات باروری؛
• اختلال نعوظ (ناتوانی جنسی)؛
• فقدان غیرعادی مو در بدن و صورت.

فقدان یکطرفه یا دو طرفه Vas باعث الیگواسپرمی (زمانی که میزان اسپرم کم باشد الیگواسپرمی رخ می دهد) و یا آزواسپرمی می­گردد.

بررسی نطفه برای ناباروری

تست اسپرموگرام (آزمایش اسپرم) اساس بررسی است،  اسپرموگرام دارای ارزش بسیار در بررسی اولیه و اغلب شاخصه ارزیابی باروری مرد و ریسک حاملگی می­باشد. فواصل آزمایشات و  ارزش­های پارامترهای نطفه از یک جمعیت بارور ممکن است اطلاعات و داده­ ای فراهم کند که بواسطه­ ی آن پیش­بینی باروری یا  تشخیص ناباروری را در عموم موارد ممکن سازد.

بنابراین توصیه می­شود که بررسی باید در آزمایشگاه آندرولوژی، توسط تکنسین­های مجرب و تربیت شده، تحت شرایط کنترل کیفیت استاندارد شدید انجام گیرد.  با این وجود ارزش پروگنوستیک ترکیبات نطفه (Semen) نظیر :

• تعداد اسپرم
• حرکت
• مورفولوژی

بعنوان شاخص مارکرهای ناباروری در مواردی گیج­ کننده می­باشد: باروری بالقوه مرد تحت تاثیر، فعالیت جنسی، عملکرد و فونکسیون غدد ترشح جنسی و سایر موارد که تشخیص داده نشده است می باشد.

آزمایش روتین اسپرموگرام دارای محدودیت­های خود می­باشد، و در برگیرنده اختلالات نطفه قلمداد نمی­شود، مثل کروماتین نارس و یا Fragmented DNA ، 2 یا 3 آزمایش برای نتیجه­ گیری قطعی بعلت تنوع وسیع بیولوژیک که ممکن است در یک فرد وجود داشته باشد، باید گرفته شود.

فاصله بین انــجام دو آزمایش سلیقه ­ای است ولی توصیه شده به فاصله­ ی 2-1 هفته باشد. چنانچه در دو آزمایش انجام شده، اختلاف در اعداد و ارقام پارامترها بیش از 20 – 10 درصد باشد، باید آزمایش سوم انجام گیرد. نمونه چنانچه در منزل گرفته شود، باید ظرف 30 دقیقه در درجه حرارت بدن به آزمایشگاه رسانده شود.

اسپرموگرام روتین

• مشخصات فیزیکی اسپرم شامل ویسکوزیتی، PH، رنگ و بود و Liqufaction
• حجم نمونه
• تعداد اسپرم
• حرکت اسپرم
• مورفولوژی
• تعداد لکوسیت
• تعیین مقدار فروکتوز زمانی که اسپرم وجود نداشته باشد، بخصوص وقتی حجم کل کمتر از 1 سی­ سی باشد.

تقریبا 2000 مرد از 8 کشور جهان که همسر آنها زیر 12 ماه حاملگی داشته ­اند بعنوان رفرنس و توزیع پارامترهای نطفه انتخاب شده ­اند. طبق موارد فوق who درسال 2010 اسپرموگرام با پارامترهای ذیل را طبیعی اعلام کرده است:

• حجم 1.5 سی ­سی
• مورفولوژی 4 درصد
• موتولیتی توتال 40 درصد
• موتولیتی با حرکت (a+b) 32%
• تعداد توتال اسپرم 10⁶ × 39
• اسپرم زنده 58 درصد
• تعداد لکوسیت ml/ 10⁶ × 1.0 یا زیر 10 عدد

تفسیر آنها از مورد بالا اختصاصات نطفه افرادی بوده که پدر شده­ اند. هیچکدام از این ارزش­ها قادر نیست که بارور را از نابارور افتراق بگذارد، اگرچه گمان میرفته مورفولوژی مهم­ترین پارامتر است. تغییر و اختلال در دو پارامتر بطور افزاینده­ای ریسک ناباروری را افزایش می­دهد. ویژگی­ های نطفه لازم است، توأم با اطلاع کلینیکی فرد تفسیر شود.

نقش پزشک در درمان ناباروی مردان

پزشک مسئول تشخیص، مشاوره و درمان ناباروری زوجین خواهد بود. زمانی که علت احتمالی وجود دارد با زوجین باید یک رابطه دوستانه و امیدوارکننده برقرار کرد.

بدون تردید ویزیت یک زوج نابارور با زمان 3-4 دقیقه حل نخواهد شد، نتیجه آن جمعیت کثیری از زوجین هستند، که هنوز در مطب‎ها سرگردان هستند، و مشکل و علت ناباروری زوجین نامشخص مانده است.

من هم مثل سایر همکاران اولین نکته‎ای که در برخورد با یک زوج نابارور به ذهنم خطور می‎کند، واریکوسل در فرد است، ولی همیشه این طور نیست. به هر حال گرفتن شرح حال دقیق گذشته و حال با امتحان بالینی مرد باید صورت گیرد که مستلزم صرف وقت توسط پزشک می‎باشد.

معاینه بالینی بیضه و لوله های حامل اسپرم

در یک فرد نابارور با آزمایش اسپرموگرام طبیعی، عملکرد غذه هیپوفیز و بیضه‎ ها مورد بررسی قرار گیرد که گاهی نیاز به آزمایشات ژنتیک خواهد بود.

پس از آن پزشک متخصص ناباروری مردان، با معاینه بالینی، لوله های حامل اسپرم را بررسی می کند. در این معاینه هرگونه التهاب بیضه یا اپی دیدیم نیز بررسی می گردد.

پس از اینکه در معاینه بالینی، پزشک از وجود دو لوله برنده منی مطمئن شد. وی باید از نبود انسداد در لوله‎ ها اطمینان حاصل کند که گاهی نیاز به بررسی مستقل دارد.

سلامت و عملکرد صحیح پروستات، کیسه منی و اپیدیدم نیز در آزمایش های جداگانه قابل بررسی است.

اگر در آزمایش اسپرم بیمار، تعداد اسپرم ها صفر تشخیص داده شود، باید به دنبال بررسی علت و درمان متناسب با آن باشیم.

انواع آزواسپرمی

آزواسپرمی به معنای نبود یا کمبود اسپرم در منی است و می تواند علل انسدادی یا غیر انسدادی داشته باشد. آزواسپرمی بسته به عامل آن می تواند درمان پذیر باشد.

آزو اسپرمی چند مرحله با علت های مختلف دارد که بسته به نوع آزواسپرمی، درمان متفاوتی برای آن در نظر گرفته می شود.

1) آزواسپرمی انسدادی

شرایط ژنتیکی، مانند عدم وجود دو طرفه مادرزادی وازو دفران، ممکن است بر روی انتقال اسپرم تاثیر بگذارد. در این حالت اسپرم تولید می شود ولی وارد مایع منی نمی شود.

از دیگر عوامل نبود اسپرم در منی انسدادی می توان به واریکوسل اشاره کرد. در این حالت تورم رگ های اسکروتوم مانع رسیدن اسپرم ها به آلت می شوند.

عامل سوم آزواسپرمی انسدادی، آسیب قبلی یا جراحی ستون فقرات، لگن، شکم یا ارگان های جنسی مردانه ممکن است باعث آسیب به سیستم تولید مثل مردانه شود. این امر ممکن است شامل جراحی بر فتق اینگوینال (کشاله ران) نیز باشد. تروما ممکن است بر تولید اسپرم تاثیر بگذارد یا باعث انسداد در جریان یا حمل اسپرم شود.

2) آزواسپرمی غیر انسدادی بیضه

در این حالت بیضه فرد به علت های مختلف قادر به تولید اسپرم به طور کلی یا قادر به تولید اسپرم سالم نیست، این بیماری می تواند علل مختلفی داشته باشد :

• سیگار و الکل
• تابش اشعه
• اختلال ژنتیکی
• دارو های استروئیدی و دارو های درمان سرطان
• فلزات سنگین در محیط کار

3) آزواسپرمی هورمونی

این نوع از کمبود اسپرم به علت کمبود هورمون در فرد ایجاد شده و می توان با درمان های دارویی اختلالات هورمونی را درمان کرد.

درمان آزواسپرمی

بعد از تشخیص نوع و علت آزواسپرمی پزشک متخصص ناباروری درمان متناسب فرد را ارائه کرده و فرآیند درمانی را تحت نظر می گیرد.

داروی بی نطفگی

ممکن است برای درمان عفونت سیستم تولید مثل استفاده شوند. از هورمون ها نیز ممکن است برای درمان اختلال هورمونی استفاده شود. دارویی که برای اصلاح سطح هرمون های فرد تجویز می شود گنادوتروپین است.

این دارو کمک می کند تا سطح هورمون تستوسترون فرد  به میزان طبیعی برسد و بیضه ها بتوانند تولید اسپرم را ادامه دهند.

آمبولیزاسیون زیر پوستی

روشی است که می تواند برای درمان واریکوسل استفاده شود. انسداد در وریدهای ورم کرده ایجاد می شود که جریان خون را متوقف می کند و باعث نرسیدن اسپرم ها به منی می شوند.

استخراج اسپرم

یک روش برای خارج کردن اسپرم از بیضه ها یا اپیدیدیم در صورت وجود انسداد است. اسپرمی که برداشته شده ممکن است ذخیره شود یا برای بارور کردن تخمک زن به روش IVF استفاده شود.

 جراحی آزواسپرمی

ممکن است لازم باشد جراحی برای درمان واریکوسل یا ترمیم وازودفران های مسدود شده نیاز باشد تا پزشک بتواند مسیر حرکت اسپرم ها را  از اپی دیدیم و بیضه به سمت پروستات باز کند.

برای پرسش و پاسخ از دکتر روی لینک پرسش از دکتر کلیک کنید.

دکتر هوشنگ قوامی جراح و متخصص کلیه و مجاری ادراری و ناباروری و ناتوانی جنسی مردان در تهران