علائم و درمان عفونت بیضه با آنتی بیوتیک | عفونت اپیدیدمیت

عفونت اپی دیدیم  یا اپیدیدیمیت، موجب التهاب و درد در ناحیه اپیدیدیم شده و عموما منشا ویروسی دارد. اپی دیدیم، معمولا به علت عفونت و به طور شایع  از ادرار عفونی یا عفونت مقاربتی پدید می آید.

اپی دیدیم چیست؟

اپی دیدیم زائده ای بالای بیضه است که محل ذخیره نطفه بوده و عفونت آن با یک دوره درمان با داروی ضد میکروب معمولا عفونت از بین خواهد رفت، درمان و بهبودی بطور معمول و کامل صورت خواهد گرفت.

 زائده  اپی دیدیمیس می باشد، که بالای بیضه قرار گرفته و نقش مهمی  در تبدیل نطفه های نارس به نطفه های طبیعی دارد.

بنابراین باید توجه داشت که چنانچه اگر این دو زائده مهم دچار عفونت شود و به موقع درمان  صورت نگیرد، باعث ناباروری مردان خواهد شد.

ناباروری

تشخیص عفونت اپی دیدیم

اپی دیدیمیت به معنی التهاب اپیدیدیم است که معمولا علت عفونی دارد.عفونت در بیضه ها اورکیت نام دارد و ممکن است است با عفونت اپیدیدیم توسط بیمار و همچنین پزشک اشتباه گرفته شود.

چون بیضه و اپیدیدیم در کنار هم قرار دارند، گاهی اوقات برای پزشک مشکل است که تشخیص دهد کدامیک دچار التهاب یا عفونت شده است،

به همین علت اصطلاح اپیدیدیمو-اورکیت بکار می رود. شایع ترین علامت این بیماری عفونی( بیضه و اپیدیدیم )،درد می باشد.

عفونت اپی دیدیم - عفونت بیضه

علائم عفونت بیضه و اپی دیدیم

علائم سریعا بوجود می آیند، ظرف یک یا چند روز. بیضه و اپی دیدیم سریعا ورم می کندو اسکروتوم بزرگ، حساس و قرمز و بسیار دردناک می شود. اگر علت این بیماری بعلت عفونت در جای دیگر باشد، علائم عفونت در بیضه و اپی دیدیم دیده می شود.

اگر چنانچه عفونت ادراری هم داشته باشد، علائم سوزش، تکرر ادرار  و ترشح مجرا نیز ممکن است در فرد وجود داشته باشد. برای تشخیص آزمایش کامل ادرار و کشت و همچنین کشت ترشح مجرا ضروری می باشد.

همیان طور که گفته شد شایع ترین علامت عفونی شدن اپی دیدیم درد در ناحیه بیضه هاست ولی بیمار ممکن است نشانه های زیر را هم تجربه کند :

  • تب خفیف همراه با لرز
  • فشار به بیضه ها
  • درد در ناحیه لگن
  • قرمزی و حرارت در کیسه بیضه (اسکروتوم)
  • غده لنفاوی بزرگ شده در کشاله ران
  • درد در هنگام سکس و انزال
  • درد در هنگام ادرار یا حرکت شکم
  • زود ادراری و ادرار مکرر
  • ترشحات غیر عادی از آلت
  • خون در منی

علل عفونت بیضه و اپی دیدیم و درد بیضه

علت بیماری عفونت است که شامل:

عارضه عفونت ادراری ادرار

عفونی بعلت میکروب ECOLI می تواند از طریق واز(VAS) یا لوله برنده منی وارد اپی دیدیم و بیضه شود و باعث عفونت این دو عضو گردد. این عفونت در هر سنی اتفاق می افتد ولی بطور شایع و فراوان در مردان بالای 35 اتفاق می افتد. بزرگی پروستات که باعث انسداد مجاری ادرار برای خروج ادرار از مثانه می شود، می تواند باعث این عفونت شود. کودکانی که مبتلا به عفونت ادراری هستند، ممکن است به اپیدیدیمیت یا عفونت  اپی دیدیم گرفتار شوند.

عفونت مقاربتی (جنسی)

شایع ترین علت عفونت  اپی دیدیم، عفونت مقاربتی است که در جوانان بیشتر دیده می شود، اگرچه در هر مردی که از نظر جنسی فعال می باشد،اتفاق می افتد.

عفونت ویروسی بیضه (اورکیت ویروسی)

یکی از علل شایع عفونت در اپیدیدیم مخصوصا در سنین پایین بیماری اوریون است. اوریون هر دو غده بزاقی را دچار التهاب کرده و و موجب ایجاد تورم در آن ناحیه می گردد. اوریون در کودکان می توامد موجب ابتلا به عفونت اپی دیدیم نوع ویروسی شود. ویروس از طریق خون در بدن حرکت کرده و عونت را به  بیضه و اپی دیدیم منتقل می کند.

عمل جراحی پروستات و مجرا

عمل پروستات باعث می شود، میکروب های موجود در مجرا وارد اپی دیدیم و بیضه شوند. امروز با بهتر شدن روش های جراحی و تجویز داروهای ضد میکروب قبل از عمل، این عفونت نادر است. عفونت اپی دیدیم می تواند به علت مصرف بیش از حد داروی AMIODARONE باشد.

ضربه به اسکروتوم می تواند باعث التهاب و بزرگی بیضه و درد بیضه شود. سل یکی دیگر از عوامل عفونت در بیضه می باشد و از راهگردش خون بیضه را مبتلا می کند. در بعضی بیماری ها ، التهاب بیضه و اپی دیدیم ممکن است به وجود آید که علت آن عفونی یا میکروبی نمی باشد.

درمان اورکیت یا عفونت بیضه را در این مقاله بخوانید: 

عفونت بیضه

چه کسانی مبتلا به عفونت اپی دیدیم می شوند؟

1 نفر از 1000 نفر از مردان به عفونت اپی دیدیم  مبتلا می شوند. در سنین 15 تا 30 سالگی شایع و فراوان دیده می شود و در بالای 60 سالگی هم شایع است. قبل از بلوغ بطور شایع اتفاق نمی افتد. 3 نفر از 10 کودکی که به اوریون مبتلا هستند، مبتلا به عفونت ویروسی بیضه و اپی دیدیم می شوند. شانس ابتلا در افرادی که سوند در مجرا دارند، بیشتر است.

تشخیص عفونت اپی دیدیم

پزشک ابتدا باید معاینه فیزیکی شما را تکمیل کند. در معاینه لمسی دکتر موارد زیر را معاینه می کند :

  • التهاب در بیضه ها
  • التهاب در لنف های کشاله ران
  • ترشحات غیر عادی از آلت

در صورتی که ترشح داشته باشید پزشک با نمونه گیر پنبه ای مقداری از این ترشحات را برای آزمایش ” عفونت های منتقل شده از رابطه جنسی STI ” جمع آوری کند

عکس ورم بیضه

عکس ورم بیضه

معاینات دیگر

در صورت لزوم پزشک ممکن است آزمایش ها و معاینات زیر را برای تشخیص قطعی پیشنهاد دهد :

  • معاینه مقعدی : برای بررسی تورم پروستات که ممکن است عامل ایجاد نشانه ها باشد.
  • آزمایش خون مثل CBC : برای بررسی وجود عفونت در سیستم گردش خون بیمار
  • نمونه ادرار : برای بررسی عونت های ادراری و STI

در صورت لزوم ممکن است پزشک درخواست تصویربرداری از ناحیه بیضه ها و یا تصویربرداری اولترا سوند از ناحیه کیسه بیضه ها بدهد.

توضیح دکتر قوامی در مورد عفونت اپیدیدم

درمان عفونت اپی دیدیم

پس ازتشخیص سریعا درمان با داروی ضد میکروب( آنتی بیوتیک) باید شروع شود و در نتیجه جواب درمان خوب خواهد بود. درد معمولا پس از چند روز از بین می رود ولی تورم ممکن است یک هفته یا بیشتر طول بکشد تا برطرف شود. انتخاب درمان داروئی بر حسب علت بیماری می باشد.

اگر درمان سریع و صحیح انجام نگیرد، ممکن است چرک در کیسه بیضه  جمع شود، که باید با جراحی تخلیه شود. ممکن است بیماری مزمن و پیشرونده شود، که معمولا بیمار همیشه از درد بیضه شکایت خواهد داشت و ناباروری نیز درآینده دیده می شود.

آنتی بیوتیک برای درمان اپیدیدیمیت

اگر عفونت اپی دیدیمیت به طور حاد به وجود آمده شود، به طوری که بیضه بزرگتر از حد طبیعی شده باشد و پوست بیضه قرمز و مهم­تر از همه بیضه بسیار دردناک باشد، بیمار باید حداقل 5 روز در بیمارستان بستری و آنتی بیوتیک سیپروفلوکسین از راه رگ خونی به بیمار باید داده شود،

درمان عفونت بیضه و اپی دیدیم با آنتی بیوتیک

آنتی بیوتیک برای عفونت بیضه

چنانچه گاه گاهی بیمار از درد بیضه شکایت داشته باشد، باید به مدت 4 هفته از داروهای خوراکی ­آنتی بیوتیک طبق دستور عمل پایین استفاده کرد.

قرص برای درد بیضه

  • سیپروفلوکسین 250 میلی گرم هر 12 ساعت یک عدد به مدت 4 هفته
  • قرص تاوانکس 500 میلی گرم روزی یک عدد به مدت دو هفته
  • قرص افلوکسین 200 میلی گرم هر 12 ساعت یک عدد به مدت 4 هفته

عواقب عدم درمان اپیدیمیت

گاهی اوقات که درمان به موقع یا صحیح انجام نمی شود، ممکن است بیماری عفونی بیضه و اپی دیدیم ، مزمن و طولانی شود و بیمار از درد بیضه یا اپی دیدیم برای مدت طولانی رنج ببرد.

اگر  اپی دیدیم دچار عفونت شود و به موقع درمان  صورت نگیرد، باعث ناباروری مردان خواهد شد.

نکته مهم دیگری که در خصوص بیضه لازم است متذکر شویم این است که بعضی افراد از درد بیضه همیشگی و طولانی مدت رنج می برند، در حالی که هیچگونه سابقه بیماری عفونی در بیضه یا اپی دیدیم در ایشان دیده نشده و علت درد بیضه در این افراد نا مشخص است  بطوریکه اگر بیضه را هم خارج کنیم ، درد از بین نمی رود.

در این حالت پزشک باید  درمان های تهاجمی تر اتخاذ کند و با منشا عفونت در بدن بیمار مقابله کند.

برای پرسش و پاسخ از دکتر روی لینک پرسش از دکتر کلیک کنید.

دکتر هوشنگ قوامی جراح و متخصص کلیه و مجاری ادراری و ناباروری و ناتوانی جنسی مردان در تهران

سیستم پرسش و پاسخ

ثبت سوال جدید

برای ثبت پرسش خود از دکتر می توانید از این قسمت استفاده کنید.پاسخ شما تا 5روز از طریق پیامک و ایمیل اطلاع رسانی خواهد شد.

پیگیری سوال قبل

برای پیگیری پاسخ سوال خودتون و نمایش آن کد رهگیری خود را در این قسمت وارد کنید.
تصاویر پیوست امکان انتخاب تا ۵ تصویر وجود دارد. جهت انتخاب چندگانه کلید Ctrl را نگه دارید. (فرمت های مجاز شامل png, gif و jpg می باشد و حداکثر حجم هر تصویر ۸ مگابایت است.)

  • تصویر کاربر bhm سه شنبه ۲۷ تیر ۹۶( 4 سال پیش) تعداد بازدید: 148 مشاهده پرسش
    سلام اقا دکتر من 23 سال مجرد هستم در بیضه راستم ناحیه ایپیدم احساس درد داشتم مراجعه کردم به دکتر سونوگرافی هم انجام دادم واریکوسل نشون نداد دکتر برای من بار اول ایندومتاسین نوشت خوردم یه دو ماهی ناحیه ایپیدیم خوب شد ولی بعد دو ماه دوباره از همان ناحیه درد شروع شد دوباره به دکتر مراجعه کردم اینار واسم سفیکسم 400با دیکلوفناک 25 نوشت استفاده کردم دردش کم شد ولی درد به طور کامل رفع نشده درد همچنان باقی هست الان حدود 7 ماهی میشه که من با این مشکل مواجه هستم لطفا راهنمایی بفرمایید ممنون .
    1. تصویر کاربر دکتر هوشنگ قوامی دوشنبه ۱۱ اردیبهشت ۹۶( 4 سال پیش)
      اولین مشکل شما مجرد بودن است . ایندومتاسین را یک هفته تا ده روز استفاده کنید و از انجام کارهای سنگین خودداری شود و منی شما باید تخلیه شودروزی دو بار هم در اب گرم بشینید هر بار ۱۵ دقیقه
    2. تصویر کاربر دکتر هوشنگ قوامی سه شنبه ۲۷ تیر ۹۶( 4 سال پیش)
    3. نمایش سایر 1 پاسخ
  • تصویر کاربر ماهان دوشنبه ۱۱ اردیبهشت ۹۶( 4 سال پیش) تعداد بازدید: 114 مشاهده پرسش
    پسرم 15ماهاشه ،هیدروسل داره ،یک بیضه ،4سی سی ،ویکی 3سی سی طبق سونوگرافی ،آیانیاز به جراحی دارد؟؟
    1. تصویر کاربر دکتر هوشنگ قوامی دوشنبه ۱۱ اردیبهشت ۹۶( 4 سال پیش)
      صد درصد نیاز به جراحی دارد و هیدروسل بچه همراه با فتق میباشد و باید عمل جراحی شود
  • تصویر کاربر سینا سه شنبه ۲۷ تیر ۹۶( 4 سال پیش) تعداد بازدید: 105 مشاهده پرسش
    سلام آقای دکتر
    چند روزی هست که در بیضه سمت راستم کمی احساس درد میکنم این درد به صورت دایم نیست ولی زمانی که راه میرم یا بخوام بپرم احساسش میکنم ، به همین خاطر به دکتر متخصص مراجعه کردم ایشون پس از معاینه تشخیص عفونت دادن و گفتن که نزدیکی باعثش شده
    در حالی که من نزدیکی اصلا نداشتم ، به همین خاطر کمی در این مورد شک کردم که داروهایی که ایشان نوشتن رو مصرف کنم یا نه. میخواستم در این مورد نظر شما رو بپرسم .ممنون
    1. تصویر کاربر دکتر هوشنگ قوامی شنبه ۹ اردیبهشت ۹۶( 4 سال پیش)
      اتفاقا حتما نزديكى داشته باشيد و شياف ايندومتاسين روزى يكبار ١٠٠ ميلى استعمال شود و در خصوص داروها نوشته نشده كه چيست
    2. تصویر کاربر دکتر هوشنگ قوامی سه شنبه ۲۷ تیر ۹۶( 4 سال پیش)
    3. نمایش سایر 1 پاسخ
  • تصویر کاربر آترين سه شنبه ۲۹ فروردین ۹۶( 4 سال پیش) تعداد بازدید: 124 مشاهده پرسش
    سلام مجدد
    جناب دكتر قوامي
    بنده چند سالي است كه عمل خودارضايي را انجام مي دهم.اخيرا حس مي كنم كه يكي از بيضه هايم خيلي كوچك شده است؛آيا به دليل خود ارضايي ست يا علت ديگري دارد ؟؟!
    1. تصویر کاربر دکتر هوشنگ قوامی سه شنبه ۲۹ فروردین ۹۶( 4 سال پیش)
      علت ان استمناء نيست ممكن است واريكوسل داشته باشيد
  • تصویر کاربر امین دوشنبه ۱۴ فروردین ۹۶( 4 سال پیش) تعداد بازدید: 153 مشاهده پرسش
    با سلام
    من پسری 25 ساله هستم گاهی دچارد درد در مثانه میشم قبلا سابقه عفونت کثانه داشتم ک با دارو بر طرف شد جدیدا گاهی بیضه سمت راستم متورم میشه بعد چند ساعت دوباره ب حالت طبیعی بر میگرده وقتی تحریک جنسی دارم ب مدت طولانی اینجور میشه ک درد مثانمم همراهش میاد
    خواستم علتو بدونم
    نگرانم ک سرطان نباشه
    ولی تست کردم هیچ توده ای نبود جز تورم بدون درد هر از گاهی ک دایمی نیست
    1. تصویر کاربر دکتر هوشنگ قوامی دوشنبه ۱۴ فروردین ۹۶( 4 سال پیش)
      سرطان نیست نگران نباشیدمبتلا به پروستاتیت احتقانی هستید و درمان شامل شیاف ایندومتاسین روزی یک با به مدت 10 روز 2- عمل جنسی داشته باشید 3-روزی دو بار هر بار 15 دقیقه در اب گرم بنشینید 4- از انجام کارهای سنگین خودداری کنید 5- مصرف انتی بیوتیک به مدت 4 هفته سیپروفلوکساسین 250 میلی هر 12 ساعت
  • تصویر کاربر محمد جمعه ۱۶ تیر ۹۶( 4 سال پیش) تعداد بازدید: 126 مشاهده پرسش
    سلام من ۱۸سالمه سه روز پیش صبح رفتم ادرار به رنگ نارنجی پرنگ داشتم حس کردم توش خون دیدم اما در طول اون روز دیگه این اتفاق نیوفتاد دیروز تو منیم ی عالمه خون دیدم ولی تو ادرارم هیچی نبود الان یکی درد دارم تویکی از بیضه هام خیلی ترسیدم بگین چیکار کنم
    1. تصویر کاربر دکتر هوشنگ قوامی یکشنبه ۱۳ فروردین ۹۶( 4 سال پیش)
      شما به بیماری پروستاتیت احتقانی مبتلا هستید ضمن حفظ آ رامش فکری و عدم نگرانی دستورات ذیل را انجام دهید تا بهبودی حاصل شود .
      1- روزی دو بار هر بار 15 دقیقه در آب گرم بنشینید به مدت دو هفته
      2- عمل جنسی داشته باشید
      3-از خوردن غذاهای تند خوداری کنید
      4- ادرار خود را زودتر تخلیه کنیدی
      5- شیاف ایندومتاسین صد میلی گرم روزی یک بار گذاشته شود
      6-مصرف آنتی بیوتیک به مدت 4 هفته
      7- از انجام کارهای سنگین خودداری شود و خون در منی ممکن است تا 2 ماه طول بکشد و سپس خوب می شود حتی بدون درمان
    2. تصویر کاربر محمد یکشنبه ۱۳ فروردین ۹۶( 4 سال پیش)
      ممنون دکتر
    3. تصویر کاربر دکتر هوشنگ قوامی یکشنبه ۱۳ فروردین ۹۶( 4 سال پیش)
      با امید بهبودی سریع
    4. تصویر کاربر محمد دوشنبه ۱۴ فروردین ۹۶( 4 سال پیش)
      سلام با عرض پوزش سوال دیگه ای داشتم برای افزایش طول الت به غیر از جراحی ورزش خاصی یا مثلا موادی ک باعث افزایش طول بشه(منظورم قرص نیست مثل خوردن شیر برا افزایش قد این طور چیزا)نیست چون من طول التم ۱۲ سانت هست و با این ک جز الت کوچیک ب حساب نمیاد اما راضی نیستم اگه میشه راهنمایی کنید
    5. تصویر کاربر محمد دوشنبه ۱۴ فروردین ۹۶( 4 سال پیش)
      سلام با عرض پوزش سوال دیگه ای داشتم برای افزایش طول الت به غیر از جراحی ورزش خاصی یا مثلا موادی ک باعث افزایش طول بشه(منظورم قرص نیست مثل خوردن شیر برا افزایش قد این طور چیزا)نیست چون من طول التم ۱۲ سانت هست و با این ک جز الت کوچیک ب حساب نمیاد اما راضی نیستم اگه میشه راهنمایی کنید
    6. تصویر کاربر محمد دوشنبه ۱۴ فروردین ۹۶( 4 سال پیش)
      سلام با عرض پوزش سوال دیگه ای داشتم برای افزایش طول الت به غیر از جراحی ورزش خاصی یا مثلا موادی ک باعث افزایش طول بشه(منظورم قرص نیست مثل خوردن شیر برا افزایش قد این طور چیزا)نیست چون من طول التم ۱۲ سانت هست و با این ک جز الت کوچیک ب حساب نمیاد اما راضی نیستم اگه میشه راهنمایی کنید
    7. تصویر کاربر دکتر هوشنگ قوامی دوشنبه ۱۴ فروردین ۹۶( 4 سال پیش)
      طول الت طبیعی می باشد و در دنیا هیچ روشی برای بلند شدن الت وجود ندارد و به فکر این مسئله نباشید وگرنه دچار مسائل فکری روانی می شوید
    8. تصویر کاربر دکتر هوشنگ قوامی جمعه ۱۶ تیر ۹۶( 4 سال پیش)
    9. نمایش سایر 7 پاسخ
  • تصویر کاربر حسن جمعه ۱۶ تیر ۹۶( 4 سال پیش) تعداد بازدید: 133 مشاهده پرسش
    با عرض سلام
    گاها درد در نوک بیضه سمت راست من به وجود میاد و خود به‌خود قطع میشه.علایمی از قبیل درد در ناحیه لگن یا جاهای دیگه ندارم.تنها بیضه سمت راست.
    فقط قرص فینستراید یک مصرف دارم چند سالیه ،که باعث بی میلی و خروج دیر به دیر مایع منی در من میشه.ماهی یه بار جُنُب میشم.هیچ علایمی درد دیگه ای ندارم.۳۵سالمه.و در صورت تشخیص پروستاتیک مزمن،چه نوع انتی بیوتیک و چه راه درمانی تشخیص میدهین؟
    تشکر اقای دکتر گرامی
    1. تصویر کاربر دکتر هوشنگ قوامی یکشنبه ۱۳ فروردین ۹۶( 4 سال پیش)
      با سلام سریعا" مصرف قرص فیناستراید را قطع کنید و به درمان پروستاتیت مزمن احتقانی مراجعه کنید
      1- روزی دو بار هر بار 15 دقیقه در آب گرم بنشینید به مدت دو هفته
      2- عمل جنسی داشته باشید
      3-از خوردن غذاهای تند خوداری کنید
      4- ادرار خود را زودتر تخلیه کنیدی
      5- شیاف ایندومتاسین صد میلی گرم روزی یک بار گذاشته شود
      6-مصرف آنتی بیوتیک به مدت 4 هفته
      7- از انجام کارهای سنگین خودداری شود
    2. تصویر کاربر دکتر هوشنگ قوامی جمعه ۱۶ تیر ۹۶( 4 سال پیش)
    3. نمایش سایر 1 پاسخ
  • تصویر کاربر س پنجشنبه ۱۰ فروردین ۹۶( 4 سال پیش) تعداد بازدید: 107 مشاهده پرسش
    با سلام، حدود یک ماه پیش درد خفیفی در بیضه راستم داشتم، پس از مراجعه به متخصص و انجام سونو گرافی فرمودند، تورم و عفونت بیضه دارید، و آنتی بیوتیک تجویز نمودند، ولی با گذشت دو هفته درد شدید شد طوری که متورم شده و موقع پیاده روی درد شدیدی دارد، مجددا به متخصص دیگری مراجعه کردم، باز هم آنتی بیوتیک برام تجویز کردند، الان باز درد دارم ، با توجه به مجرد بودنم نگرانی من از سلامتی جنسی هست، لطفا راهنمایی کنید ،
    1. تصویر کاربر دکتر هوشنگ قوامی پنجشنبه ۱۰ فروردین ۹۶( 4 سال پیش)
      شما مبتلا به بیماری پروستاتیت احتقانی می باشید که اپی دیدیم بیضه را گرفتار کرده که این زائده بالای بیضه می باشد و درمان این بیماری در سوالات قبلی داده شده به ان مراجعه نمایید
  • تصویر کاربر سعید یکشنبه ۱۳ فروردین ۹۶( 4 سال پیش) تعداد بازدید: 394 مشاهده پرسش
    با سلام.بنده حدود یک ماه پیش در اثر صربه شدید و مستقیم بیصه ام کاملا سفت وشدید دردناک شد و سونوگرافی دپلر عدم گردش خون در بیضه و گردش خون جزیی در جداره بیضه تشخیص دادبعد حدودا 30 ساعت بعد عمل جراحی شدم بیصه چپ والان بعد یک ماه بیضه تورم خوابیده .ولی هنوز سفت و دردناک هستش.وصمنا دکتر موقع عمل عکس که از بیصه گرفته بود کاملا سیاه شده بود که ایشان گفتند که رگها را باز کردم رنگ بافت مقداری روشن شد.
    1. تصویر کاربر دکتر هوشنگ قوامی یکشنبه ۱۳ فروردین ۹۶( 4 سال پیش)
      با سلام بعد از خاتمه درمان معمولا" بیضه سفت خواهد شد
درحال دریافت اطلاعات
پرسش از دکتر