ناباروری

بررسی ناباروری

گزارشات اخیر نشان می­ دهند که زمان تولید اسپرم کمتر از ۶۰ روز است. پس عوامل بیولوژیکی، مانند فاکتورهای فیزیکی و شغلی در دو ماه گذشته ممکن است روی اسپرم و در نتیجه ناباروری اثر منفی بگذارند.

بیضه­ ها مسئول تولید اسپرم هستند. هورمون­ های جنسی (تستوسترون و آندروس تندیون) نیز از سلول­ های بافت بینابینی بیضه تولید می­ شوند. گزارشات اخیر نشان می­ دهند که زمان تولید اسپرم کمتر از ۶۰ روز است. عوامل بیولوژیکی، مانند فاکتورهای فیزیکی و شغلی در دو ماه گذشته  روی اسپرم  و در نتیجه ناباروری ممکن است اثر منفی بگذارند. با افزایش سن تولید اسپرم کاهش می­ یابد.

عوامل ناباروری

هرگونه پروسه منفی که تولید اسپرم و کیفیت اسپرم را تحت تاثیر قرار دهد، در باروری به طور فزآینده ای مضر خواهد بود. خلاصه عوامل ناباروری عبارتند از:

  • واریکوسل
  • انسداد
  • نارسایی بیضه
  • کریپتورکیدیسم
  • ایدیوپاتیک
  • در معرض قرار گرفتن توکسین بیضه
  • ژنتیک
  • عفونت­ ها
  • اختلال هورمونی
  • ایمونولوژیکال
  • اختلال جنسی
  • سرطان و بیماری سیستمیک

در یک گروه ۲۳۸۳ نفری مبتلا به ناباروری ۴۸٫۴ درصد با عمل جراحی بالقوه قابل اصلاح بودند. نیمی دیگر از این بیماران کاندید IVF، ART و ICSI شدند.

تشخیص ناباروری

۱ درصد موارد بیماران مبتلا به ناباروری ممکن است تظاهرات کلینیکی خیلی جدی بیماری خطرناک نظیر: سرطان بیضه، سرطان مغز، سرطان نخاع، اندوکرینوپاتی، بیماری مالفورماسیون سیستم Gut  و سندروم­ های ژنتیک داشته باشند. سرطان بیضه تقریباً ۵۰ برابر در مردان نابارور بیشتر از مردان بارور دیده می­ شود، بنابراین یک اورولوژیست باید توجه داشته باشد که ناباروری ممکن است تظاهر یک وضعیت جدی پزشکی در فرد باشد.

# شرح حال بیمار

از بیمار یک شرح حال دقیق در ارتباط به حال و آینده برای بررسی ناباروری تهیه می گردد، سوالاتی پیرامون:

  • پیشینه ناباروری

سن بیمار، حاملگی قبلی، درمان­ های قبلی، درمان­ های فعلی، بررسی همسر نابارور، متدهای جایگزین و زمان آن

  • پیشینه جنسی

لی­بیدو، توانایی جنسی، انزال، زمان­ های عمل جنسی

  • کودکی و دوران بلوغ

کریپتورکیدیسم، هرنی (فتق)، ترمای بیضه، تورشن بیضه (پیچش بیضه)، اورکیت ( التهاب بیضه)، زمان بلوغ، رشد جنسی

  • پیشینه شخصی

بیماری های سیستمیک (دیابت، سیروز، فشارخون)، سل، بیماری­ های مقاربتی

  • جراحی های پیشین

هرنیورافی، اورکیکتومی، جراحی لگن و رتروپریتون، عمل پروستات و گردن مثانه

  • مواد اعتیادآور

الکل، کوکائین و ماری جوآنا

  • وضعیت سلامت کنونی

عفونت ریه، کالاکتوره، اختلال دید، چاقی، اختلال حس بویایی

# معاینه بالینی برای تشخیص ناباروری

وضعیت ساختمان بدنی، بررسی رشد مناسب جنسی، نحوه توزیع مو، کاهش توده ­ی عضلانی و ژینکوماستی ممکن است ناشی از کاهش تستوسترون باشد، در چنین مواردی اختلالات هورمونی و تاخیر رشد باید رد گردند سپس بررسی انحراف آلت باید انجام گیرد. اندازه بیضه اندازه­ گیری شود و چون ۸۵ درصد پارانشیسم بیضه در اسپرم سازی دخیل می­باشد، محدودیت حجم بیضه وجود اسپرم سازی را رد نمی­کند.

آتروفی بیضه ممکن است، اولیه یا ثانویه باشد، وقتی سطح تستوستــرون کم باشد، حجـم منی اغلب کاهـش می­ یابد. FSH غیر طبیعی بالا در حالیکه تستوسترون نرمال یا پایین باشد، نشان دهنده­ ی نارسایی اولیه بیـضه می ­باشد. اگر آتروفی دو طرفه بیضهه وجود داشته باشد، در این حال LH سرم اغلب پایین است. این بیماران باید تحت بررسی رادیولوژیک مغز و تعیین مقدار پرولاکتین قرار گیرند، تا سندرم کالمن و بیماری غده هیپوفیز روشن شود. انسداد اپی دیدیم در معاینه بزرگ و نرم می­باشد، در حالیکه بیضه طبیعی سفت است. نقصان پارشیال اپی دیدیم نشانه CBAVD می­باشد.

فقدان یکطرفه یا دو طرفه Vas باعث اولیگواسپرمی و یا آزو اسپرمی می­گردد. آژنزی یا عدم وجود Vas با هیچ مطالعه­ی تصویری قابل تشخیص نیست. ۲۵ درصد مردان مبتلا به آژنزی یکطرفه Vas و ۱۰ درصد مبتلایان به CBAVD دچار آژنزی یکطرفه کلیه می­شوند. معاینه اسکروتوم ۷۵ درصد باعث تشخیص واریکوســل می­شود.  واریکوسل­هایی که با این متد تشخیص داده می­شوند، کلینیکال نامیده می­شوند. گرد III واریکوسل قابل مشاهده بوده ، گرد II بدون مانور و السالوا و گرد I با مانور والسالوا قابل تشخیص است. هیچگونه متد تشخیصی استاندارد تعیین نگردیده است.

ناباروری زوجین

بررسی نطفه برای ناباروری

تست اسپرموگرام (آزمایش اسپرم) اساس بررسی است، ولی تست فرنکسیونل نمی­ باشد، این آزمایش اطلاعاتی در زمینه ی وضعیت فونکسیون توبول­های سمی نیفروس، اپی­دیدیم و غدد ترشحی جنسی را مشخص می­ نماید. اسپرموگرام دارای ارزش بسیار در بررسی اولیه و اغلب شاخصه ارزیابی باروری مرد و ریسک حاملگی می­باشد. فواصل آزمایشات و  ارزش­های پارامترهای نطفه از یک جمعیت بارور ممکن است اطلاعات و داده­ ای فراهم کند که بواسطه­ ی آن پیش­بینی باروری یا  تشخیص ناباروری را در عموم موارد ممکن سازد.

بنابراین توصیه می­شود که بررسی باید در آزمایشگاه آندرولوژی، توسط تکنسین­های مجرب و تربیت شده، تحت شرایط کنترل کیفیت استاندارد شدید انجام گیرد.  با این وجود ارزش پروگنوستیک ترکیبات نطفه (Semen) نظیر :

  • تعداد اسپرم
  • حرکت
  • مورفولوژی

بعنوان شاخص مارکرهای ناباروری در مواردی گیج­ کننده می­باشد: باروری بالقوه مرد تحت تاثیر، فعالیت جنسی، عملکرد و فونکسیون غدد ترشح جنسی و سایر موارد که تشخیص داده نشده است می باشد.

آزمایش روتین اسپرموگرام دارای محدودیت­های خود می­باشد، و در برگیرنده اختلالات نطفه قلمداد نمی­شود، مثل کروماتین نارس و یا Fragmented DNA ، ۲ یا ۳ آزمایش برای نتیجه­ گیری قطعی بعلت تنوع وسیع بیولوژیک که ممکن است در یک فرد وجود داشته باشد، باید گرفته شود.  فاصله بین انــجام دو آزمایش سلیقه­ا ی است ولی توصیه شده به فاصله­ ی ۲-۱ هفته باشد. چنانچه در دو آزمایش انجام شده، اختلاف در اعداد و ارقام پارامترها بیش از ۲۰ – ۱۰ درصد باشد، باید آزمایش سوم انجام گیرد. نمونه چنانچه در منزل گرفته شود، باید ظرف ۳۰ دقیقه در درجه حرارت بدن به آزمایشگاه رسانده شود.

اسپرموگرام روتین

  • مشخصات فیزیکی اسپرم شامل ویسکوزیتی، PH، رنگ و بود و Liqufaction
  • حجم نمونه
  • تعداد اسپرم
  • حرکت اسپرم
  • مورفولوژی
  • تعداد لکوسیت
  • تعیین مقدار فروکتوز زمانی که اسپرم وجود نداشته باشد، بخصوص وقتی حجم کل کمتر از ۱ سی­سی باشد.

تقریبا ۲۰۰۰ مرد از ۸ کشور جهان که همسر آنها زیر ۱۲ ماه حاملگی داشته ­اند بعنوان رفرنس و توزیع پارامترهای نطفه انتخاب شده ­اند. طبق موارد فوق who درسال ۲۰۱۰ اسپرموگرام با پارامترهای ذیل را طبیعی اعلام کرده است:

  • حجم ۵/۱ سی­سی
  • مورفولوژی ۴ درصد
  • موتولیتی توتال ۴۰ درصد
  • موتولیتی با حرکت (a+b) 32%
  • تعداد توتال اسپرم ۱۰۶ × ۳۹
  • اسپرم زنده ۵۸ درصد
  • تعداد لکوسیت ml/ 106 × ۱٫۰ یا زیر ۱۰ عدد

تفسیر آنها از مورد بالا اختصاصات نطفه افرادی بوده که پدر شده­ اند. هیچکدام از این ارزش­ها قادر نیست که بارور را از نابارور افتراق بگذارد، اگرچه گمان میرفته مورفولوژی مهم­ترین پارامتر است. تغییر و اختلال در دو پارامتر بطور افزاینده­ای ریسک ناباروری را افزایش می­دهد. ویژگی­ های نطفه لازم است، توأم با اطلاع کلینیکی فرد تفسیر شود.

Endocrine Evaluation

د رموارد ذیل باید صورت گیرد:

  • غلظت اسپرم کمتر از ۱۰ میلیون
  • ED
  • هیپواسپرمیا کمتر از CC 1
  • علائم هیپوگونادیسم یا اندوکرینوپاتی

بررسی شامل اندازه­ گیری FSHو تستوسترون توتال می­باشد، که بترتیب وضعیت لایه زاینده و سلول­های لیدیگ را مشخص می­نماید.. اگر سطح تستوسترون پایین باشد، اندازه­ گیری تستوسترون آزاد، LH و پرولاکتین توصیه می­گردد.

اگر فقط FSH باشد، بخصوص دو برابر میزان نرمال نشان دهنده­ی ضایعه شدید اسپرماتوژنز می­باشد. اگر FSH و LH پایین باشد و تستوسترون نرمال و غیر طبیعی باشد، مشخصه نارسایی وسیع بیضه، که ممکن است مادرزادی (سندروم کلین فلتر)یا موارد اکتسابی باشد.

کاهش LH و FSH نشان دهنده­ ی هیپوگونادو تروپیک هیپوگونادیسم می­باشد، و ممکن است مادرزادی یا ثانوی به تومور هیپوفیز ترشح کننده پرولاکتین باشد.

در این صورت اندازه­گیری GH، TSH و هورمون آدرنوکورتیکو تروپین و رادیوگرافی جمجمه باید صورت گیرد. چنانچه گونادوتروپین­ها طبیعی باشد، مسئله انسداد در آزواسپرمی مطرح می­گردد. بیمارانی مبتلا به Maturation Arrest و ۱۰درصد مبتلایان به سندروم سرتولی سل ممکن ا ست هورمونهای بالایی نداشته باشند، مقدار استرادیول در افراد چاق  و ژینکوماستی اندازه­گیری باید شود. بیماران نابارور و در انهایی که نسبت تستوسترون به استرادیول کمتر از ۱۰ درصد باشد، تغییرات قابل برگشت سمینال خواهد داشت. هیپراستروژنیسم ثانوی به تبدیل تستوسترون به استرادیول در سندرم کلین فلتر بعلت مهار تولید تستوسترون از طریق Negative Feedback می باشد و تولید بیش از حد آروماتوز cypiq در بیضه­ها دیده می­شود، بنابراین در چنین بیمارانی باید آروماتوز مهار شود. چنانچه FSH دو برابر میزان طبیعی باشد، و حجم منی طبیعی باشد، نشانه قطعی اختلال اسپرماتوژنز و در نتیجه آزواسپرمی می­باشد. وقتی FSH دو برابر میزان طبیعی باشد، بیوپسی بیضه الزامی نیست.

هیپو پرولاکتینمی در موارد، تومور هیپوفیز (Prolactinoma)، ایدیوپاتیک، اختلالات تیروئید و نارسایی کلیه دیده می­­شود، که باید بررسی شود. اگرچه تغییرات هورمونال ممکن است در ۱۰ درصد که تحت بررسی قرار می­گیرند وجود داشته باشد؛ ولی بطور قابل توجه تغییرات کلینیکی در کمتر از ۲ درصد است.

برای پرسش و پاسخ از دکتر روی لینک پرسش از دکتر کلیک کنید.

دکتر هوشنگ قوامی جراح و متخصص کلیه و مجاری ادراری و ناباروری و ناتوانی جنسی مردان در تهران

سیستم پرسش و پاسخ

پیگیری سوال قبل

برای پیگیری پاسخ سوال خودتون و نمایش آن کد رهگیری خود را در این قسمت وارد کنید.

ثبت سوال جدید

برای ثبت پرسش خود از دکتر می توانید از این قسمت استفاده کنید.پاسخ شما تا 5روز از طریق پیامک و ایمیل اطلاع رسانی خواهد شد.
امکان انتخاب تا ۵ تصویر وجود دارد. جهت انتخاب چندگانه کلید Ctrl را نگه دارید.
© همیارسیستم
درحال دریافت اطلاعات