درمان بی اختیاری ادرار در مردان و زنان جوان

۵% درصد جمعیت دنیا مبتلا به بی اختیاری ادرار هستند. معمولا پزشکان درمان بی اختیاری ادرار را با روش های ساده شروع می کنند. اولین روش درمان بی اختیاری ادرار تغییر و اصلاح روش زندگی روزانه و تقویت عضلات کف لگن می باشد.

بی اختیاری ادراری در هر گروه سنی، از بچه­ تا مرد و زن در سنین بالا دیده می­ شود. با افزایش سن احتمال ابتلا به بی اختیاری ادراری نیز افزایش می یابد.

تخلیه ادرار از مثانه بطور طبیعی در روز و شب تحت کنترل و نظارت مرکز ادرار در مغز، نخاع شوکی، مثانه، حلقه عضلانی در مجرا (اسفنگتر خارجی کنترل ادرار) و عضلات کف لگن می باشد.

وقتی مثانه از ادرار پر می شود و فرد احساس ادرار کردن پیدا می کند، مرکز ادرار در مغز با ارسال پیام که از طریق نخاع شوکی به مثانه منتقل می شود، مثانه منقبض شده، سپس حلقه غضلانی مجرا و عضلات کف لگن شل شده و ادرار کاملا تخلیه می شود. هر گونه ضایعه در هر قسمت از اعضاء فوق باعث بی اختیاری ادرار می شود.

علیرغم اهمیت بیماری بی اختیاری ادرار، کمتر به این بیماری و روش های درمان آن پرداخته شده است. در این مقاله بطور خلاصه ضمن تقسیم بندی انواع بی اختیاری، اشاره کوتاهی به درمان آن خواهد شد.

ضعیف شدن عضله مثانه بدنبال انسداد مجرا، به علت بزرگی پروستات ، بعد از عمل ممکن است باعث بی اختیاری شود. حاملگی و زایمان های متعدد باعث ضعف عضلات کف لگن و بی اختیاری ادرار می شود. بر حسب اینکه ضایعه در کدامیک ازقسمتهای فوق باشد، نوع بی اختیاری ادرار فرق خواهد داشت.

درمان بی اختیاری ادرار

 اکثر بیماران بعلت خجالت مسائل خود را از بستگان و اطرافیان مخفی می کنند و به پزشک مراجعه نمی کنند، در حالیکه مراجعه به پزشک اولین قدم برای کمک گرفتن می باشد.

دور از خجالت و بی پرده باید مشکل خود را با پزشک در میان گذاشت و بگویید که مشکل مثانه دارید. سوالات پزشک از شما این است که، چه مدتی است که مشکل دارید و به چه صورت می باشد و تا چه اندازه بی اختیاری ادرار باعث اختلال در زندگی شما شده است. در اکثر بیماران با تربیت مثانه، ورزش برای تقویت عضلات کف لگن (KEGEL EXERCISE) و اصلاح روش زندگی، بهبودی و درمان بی اختیاری ادرار ظرف چند هفته بدست می آید.

انواع بی اختیاری ادراری

 

✅ درمان بی اختیاری ادرار نوع استرس sui 

این نوع بی اختیاری ادرار، خروج غیر ارادی ادرار با فعالیت هایی که باعث افزایش فشار روی مثانه و شکم شود و یا با سرفه، خندیدن و عطسه کردن بوجود می آید. این نوع بی اختیاری شایع ترین نوع بی اختیاری می باشد. ۱۵ میلیون نفر در ایالات متحده به این نوع بی اختیاری ادرار مبتلا هستند. این نوع بی اختیاری در هر سنی در زندگی اتفاق می افتد.  در خانم های یائسه به علت قطع ترشح استروژن از تخمدان ها، از علل دیگر آن می باشد. این نوع بی اختیاری در زنان بیشتر از مردان و در جوانان و افراد میانسال بیشتر دیده می شود.

در بسیاری از مردان هم بعد از عمل پروستات دیده می شود که معمولا ۱ تا ۲ ماه بعد از عمل بهبودی حاصل خواهد شد. درمان بی اختیاری ادرار نوع استرس ، تقویت عضلات کف لگن، گذاشتن یک حلقه ( PE SSARY ) در واژن که باعث می شود مجرا در حالت اولیه خود قرار گیرد، می باشد. تزریق بعضی مواد به داخل گردن مثانه و یا اسفنگتر خارجی تا حدی کمک کننده است. بالا کشیدن مجرا و مثانه از اهداف دیگر درمانی می باشد.

بی اختیاری

✅ درمان بی اختیاری ادرار سریع به توالت رفتن urgency

قبل از رسیدن به توالت دچار بی‌اختیاری ادرار می‌شوند. در سکته مغزی- آسیب عصب مثانه، دیابت، پارکینسون دیده می‌شود.

شایع‌ترین علت این نوع بی‌ اختیاری انقباضات نامناسب مثانه می‌باشد که علت آن پیام‌های عصبی غیر طبیعی است که باعث اسپاسم مثانه می‌شود.

بعضی غذاها و داروها (مثل داروهای مدر) یا حالت‌های عصبی و عاطفی مثل اضطراب باعث بدتر شدن این وضعیت می‌شود.

هیپرتیروئیدیسم (پر کاری تیروئید) و دیابت کنترل نشده، می‌تواند این نوع بی‌ اختیاری را بدتر کند. انقباضات غیر ارادی مثانه می‌تواند به علت آسیب عصب مثانه یا نخاع یا مغز باشد.

✅ درمان بی اختیاری ادرار زودگذر transient

این نوع بی اختیاری ادرار زود گذر بوده و معمولا به علت یبوست های شدید که باعث تحریک یا التهاب مثانه، مجرا و واژن می شود و یا کسانی که از عمل جراحی در حال بهبودی هستند، دیده می شود. بعضی داروهای خواب آور و داروهای زیادکننده ادرار(مدر) باعث آن می شود. در این نوع درمان بی اختیاری ادرار شامل بهبودی یبوست و قطع داروها می باشد.

✅ درمان بی اختیاری ادرار توتال

دائم و بدون کنترل می‌باشد. علل شامل ارتباط بین مثانه و واژن، ضایعات نخاع شوکی، بیماری ام. اس، افسردگی، بیماری قلبی و آرتریت می باشد.

✅ درمان بی اختیاری ادرار جسمی پزشکی

برعکس سایر فرمهای بی اختیاری ادرار، در اینجا هیچگونه بیماری در مغز یا سایر قسمت های سیستم دستگاه ادراری وجود ندارد، بلکه بی اختیاری ادراردر فرد به علت عوامل و مشکلات پزشکی است که در فرد وجود دارد. فردی که دچارآرتریت زانوها بطور شدید یا دچار زوال عقلانی (DEMENTIA ) می باشد، قادر نیست خود را به موقع به توالت برساند و دچار بی اختیاری ادرار می شود. این نوع بی اختیاری ادرار درافراد پیرشایع می باشد و دربیماری هایی نظیرآلزایمر، پارکینسون و آرتریت دیده میشود. درمان بی اختیاری ادرار شامل درمان داروئی و روان درمانی می باشد.

✅ درمان بی اختیاری ادرار مخلوط (MIXED)

بیشتراوقات فردممکن است دچار دو نوع بی اختیاری ادرار استرس و URGE (سریع به دستشوئی رفتن) باشد. عواملی که در بی اختیاری استرس و URGE درگیر هستند، در اینجا نیز دخالت دارند. ضعف عضلات کف لگن فرد را مستعد به این نوع بی اختیاری می کند. در این نوع درمان بی اختیاری ادرار فیزیوتراپی، درمان عفونت ادراری و داروئی ضداسپاسم مثانه می باشد.

✅ درمان بی اختیاری ادرار مخلوط (MUI)

استرس + سریع ادرار کردن. معمولا این نوع بی‌ اختیاری مخلوط در زنان دیده می‌شود.

✅ درمان بی اختیاری ادرار لبریز 

وقتی مثانه بطور کامل تخلیه نشود وگاهی مثانه پر از ادرار شود، بعلت لبریز شدن ( OVERFLOW INCONTINENCE )  مثانه ادرار خارج می گردد. در بیشتر اوقات فرد حس نمی کند مثانه وی پر از ادرار است و بدون آگاهی وی خارچ می شود. این نوع بی اختیاری ادرار در زن و مرد دیده می شود ولی این بی اختیاری در مردان بیشتر است. شایع ترین علت آن در مردان ، بزرگی پروستات می باشد و هرچه انسداد ناشی از بزرگی پروستات طولانی تر شود، مثانه حجیم تر و بزرگتر شده و پر از ادرار می شود، در این حالت چون به مدت طولانی مثانه با انسداد رو به رو بوده و پر از ادرار می باشد، قدرت انقباضی خود را از دست می دهد و بعد از رفع انسداد و خارج کردن پروستات بیمار ممکن است قادر به ادرار کردن نباشد و گاهی دچار بی اختیاری ادرار بعد از عمل می شود.

بی‌ اختیاری ادرار در زنان

‼️ بی‌ اختیاری ادرار بیماری نمی‌باشد، بلکه علامت بیماری است. اولین قدم برای بهبودی و تسکین آن ویزیت توسط متخصص ارولوژی است که در زمینه درمان تجربه دارد و بداند چه نوع بی‌ اختیاری را به آن مبتلا هستید.

بی‌ اختیاری ادرار در زنان

یکی از علائم پراضطراب و خجالت آور و پردردسر که بسیاری از خانم‌ها به آن مبتلا هستند، بی‌ اختیاری ادرار در زنان می باشد ، بی‌ اختیاری در خانم‌ها انواع مختلف دارد. یکی از انواع آن بی‌ اختیاری استرس نامیده می‌شود و نام دیگر آن SUI می‌باشد، بر حسب شدت بی‌ اختیاری این نوع را به درجه ۱ تا ۳ یا به گرد ۱ تا ۳ تقسیم‌بندی می‌کنند.

بعضی از خانم‌ها با توصیه متخصصان زنان با ترمیم سیستوسل یا رکتوسل و به طور کلی واژینوپلاستی زیر بار چنین اعمال جراحی برای بهبودی بی‌ اختیاری ادرار می‌روند و متحمل هزینه‌های هنگفت می‌شوند، در حالیکه این اعمال جراحی هیچ گونه نقشی در بهبودی بی‌ اختیاری ادراری در زنان ندارد و گاهی آن را تشدید می‌کند.

معمولا بی‌ اختیاری گرد یا درجه ۱ و ۲ با تغییر روش زندگی (Life style) و ورزش عضلات پرینه (عضلات دستگاه تناسلی) و سایر راهکارهای درمانی بهبودی حاصل می‌شود. انجام تست نوار مثانه (مطالعه یورودینامیک) یکی از اصولی‌ترین روش‌هایی است که باید برای تشخیص انجام شود. در این حال معاینه دقیق و انجام تست BONY از سایر موارد تشخیصی می‌باشد.

افراد مبتلا به این نوع بی‌ اختیاری زنان جوان هستند که معمولا دارای چند فرزند می‌باشند و به دنبال حاملگی‌ های متعد عملکرد زاویه گردن مثانه مختل گردیده است. در بی‌ اختیاری درجه ۳ معمولا عمل جراحی با روش‌های جدید خوشبختانه قابل درمان می‌باشد.

بی‌ اختیاری ادرار در مردان

BPH (بزرگی پرستات خوش خیم). پروستات به طور شایع با افزایش سن بزرگ می­ شود، این حالت بزرگی خوش خیم پروستات نامیده می­ شود. وقتی پروستات بزرگ می­ شود ضمن فشار آوردن به مجرا خلفی، مجرای خروجی ادرار را تنگ می کند و در این حالت مانعی در مقابل مثانه برای تخلیه ادرار می ­شود و باعثت عدم کنترل ادرار در مردان خواهد شد این مورد یکی از علتهای اصلی عدم کنترل ادرار در مردان می باشد.

بی اختیاری ادرار در مردان

هیپر پلازی خوش­خیم پروستات و علائم مربوط به آن شامل تکرر ادرار، کاهش فشار ادرار و بی اختیاری ادرار، قبل از ۴۰ سالگی بندرت اتفاق می­افتند، ولی بیش از نیمی از مردان در سن ۶۰ سالگی و ۹۰ درصد در سن ۷۰ – ۸۰ سالگی درجاتی از علائم ادراری ناشی از بزرگی پروستات را تجربه خواهند کرد. این بیماران از قطع و وصل ادرار، ادرار قطره قطره و بی­ اختیاری ادرار قبل از رسیدن به توالت، نیز رنج می برند.

عمل رادیکال پروستاتکتومی برای درمان سرطان پروستات. بعضی از این بیماران بعد از عمل دچار اختلال جنسی و بی­ اختیاری ادراری می­ شوند.

لذا نتیجه‌گیری این است که تشخیص کمتر، درمان کمتر و ادامه بیماری، این بیماری در هر دو جنس مرد و زن اتفاق می‌افتد. هر چه سن بالاتر می‌رود بیشتر می شود. در زنان طبق گزارشات متعدد از ۳ تا ۴۳ درصد می‌باشد.

نکات مهم  درمان بی اختیاری ادرار

اگرمثانه  شما خالی باشد، هرگز دچار بی اختیاری ادرار نمی شوید. قبل از اینکه  احساس سریع به توالت رفتن پیدا کنید، مثانه خود را تخلیه کنید، بنابراین دچار حالت URGE  نمی شوید. اگر فکرمی کنید هر ۳ ساعت دچار URGE می شوید، شما هر دو و نیم ساعت یک بار ادرار کنید. سعی کنید دفعات ادرار کردن را زیادتر کنید، که دچار URGE نشوید، به این حالت تربیت مثانه گویند. این هفته هر ۲ ساعت ادرار کنید، هفته بعدهر ۵/۲ ساعت یک بار ادرار کنید.

گذاشتن PESSARY  درواژن، تا حد زیادی از بی اختیاری ادرار در زنان جلوگیری می کند. اغلب برای زنان تامپون توصیه می کنند. روزانه ۲ بار تامپون را تعویض کنید تا مانع از سندرم یا بیماری شوک سپتیک(عفونی) نشوید. چاقی درایجاد بی اختیاری استرس موثر است. پس کاهش وزن باید صورت گیرد.

از خوردن مواد کافئین دار، داروهای ضد افسردگی، آرام بخش ها و الکل خودداری کنید. ورزش عضلات کف لگن و تقویت آنها در درمان بسیاری موثر است. یک مثانه بی اختیار چنان مسئله پیچیده ای نمی باشد. روشهای ساده برای خوب شدن وجود دارد. تزریق مواد در گردن مثانه و اسفنکتر خارجی تا حدی در درمان موثر است.

بالا بردن گردن مثانه با روش های جراحی بالا بردن گردن مثانه در زنان موثر می باشد. مردان بیشتر مبتلا به بی اختیاری ادرار و URGE می شوند. هر چه سن بالا می رود، مثانه و حلقه عضلانی مجرا(اسفنکتر خارجی) ضعیف می شود و بی اختیاری ادرار ایجاد می شود، که یک وضعیت از دوران پیری می باشد.

برای پرسش و پاسخ از دکتر روی لینک پرسش از دکتر کلیک کنید.

دکتر هوشنگ قوامی جراح و متخصص کلیه و مجاری ادراری و ناباروری و ناتوانی جنسی مردان در تهران

0

سیستم پرسش و پاسخ

ثبت سوال جدید

برای ثبت پرسش خود از دکتر می توانید از این قسمت استفاده کنید.پاسخ شما تا 5روز از طریق پیامک و ایمیل اطلاع رسانی خواهد شد.

پیگیری سوال قبل

برای پیگیری پاسخ سوال خودتون و نمایش آن کد رهگیری خود را در این قسمت وارد کنید.
تصاویر پیوست امکان انتخاب تا ۵ تصویر وجود دارد. جهت انتخاب چندگانه کلید Ctrl را نگه دارید.
© همیارسیستم
  • تصویر کاربر محمد جمعه ۲۸ تیر ۹۸( 4 روز پیش) مشاهده پرسش
    سلام خسته نباشید.آقای دکتر بنده بعد از رابطه محافظت نشده دچار ترشح شدم ک پیش دکتر ارولوژ رفتم آزمایش دادم و باکتری و میکروب پیدا نشد تو کشت ادرارم.دکتر گفتن سرریز هست و گفتن نیاز نیس دارو مصرف کنید.الان بنده ۸ ماه هست این مشکلو دارم.میخواستم راهنماییم کنید چطور این مشکلو برطرف کنم
    1. تصویر کاربر دکتر هوشنگ قوامی جمعه ۲۸ تیر ۹۸( 4 روز پیش)

      متوجه سوال شما نشدم

  • تصویر کاربر Mohammad چهارشنبه ۱۹ تیر ۹۸( 1 هفته پیش) مشاهده پرسش
    سلام اقای دکتر
    مرد ۳۵ساله هستم جدیدا نیاز به دستشویی زیاد دارم تازه بعد از انجام تخلیه مثانه. دوباره احساس می‌کنم که ادرار باقی مانده. ونیاز دوباره به رفتن دستشویی دارم
    در ضمن شغل من مغازه داری هست و تنها در صبح ها ورزش می‌کنم به مدت ۱ ساعت پیاده روی . و هیچگونه فعالیتی فیزیکی به غیر از نشستن در مغازه ندارم لطف راهنمایی کنید . در ضمن پدر اینجانب سابقه کنسر پروستات داره با تشکر
    1. تصویر کاربر دکتر هوشنگ قوامی چهارشنبه ۱۹ تیر ۹۸( 1 هفته پیش)

      روزي يك عدد كپسول تامسولوزين ميل كنيد

  • تصویر کاربر Mohammad چهارشنبه ۱۹ تیر ۹۸( 1 هفته پیش) مشاهده پرسش
    سلام اقای دکتر
    مرد ۳۵ساله هستم جدیدا نیاز به دستشویی زیاد دارم تازه بعد از انجام تخلیه مثانه. دوباره احساس می‌کنم که ادرار باقی مانده. ونیاز دوباره به رفتن دستشویی دارم
    در ضمن شغل من مغازه داری هست و تنها در صبح ها ورزش می‌کنم به مدت ۱ ساعت پیاده روی . و هیچگونه فعالیتی فیزیکی به غیر از نشستن در مغازه ندارم لطف راهنمایی کنید . در ضمن پدر اینجانب سابقه کنسر پروستات داره با تشکر
    1. تصویر کاربر دکتر هوشنگ قوامی چهارشنبه ۱۹ تیر ۹۸( 1 هفته پیش)

      جواب دادم

  • تصویر کاربر میثم چهارشنبه ۱۹ تیر ۹۸( 1 هفته پیش) مشاهده پرسش
    سلام
    من مدتی که بعد از این که ادرار میکنم و از دست شوی میام بیرون باز احساس میکنم که ادرار دارم و اگه خودم نگه ندارم ادرار خارج میشه یعنی کافی چند لحظه حالت عادی باشم ادرار خارج میشه به خاطر همین مجبورم همش خودمو نگه دارم و تا چند ساعت بعد از دست شوی همین حس رو دارم عللتتتتش چیه؟
    1. تصویر کاربر دکتر هوشنگ قوامی چهارشنبه ۱۹ تیر ۹۸( 1 هفته پیش)

      روزي يك عدد كپسول تامسولوزين ميل كنيد

  • تصویر کاربر اکبرپور پنجشنبه ۲۰ تیر ۹۸( 1 هفته پیش) مشاهده پرسش
    سلام آقای دکتر. عفونت ادراری آیا باعث ناباروری در مردان میشه
    1. تصویر کاربر دکتر هوشنگ قوامی پنجشنبه ۲۰ تیر ۹۸( 1 هفته پیش)

      خير

  • تصویر کاربر امیر یکشنبه ۹ تیر ۹۸( 3 هفته پیش) مشاهده پرسش
    سلام
    من بعضی مواقع معمولا هر چند وقت یک بار صبح ها وقتی حالت خواب الود دارم دستشویی میرم ادرارم یکم به سختی میاد ولی دفعه دفعه بعدی ک دستشویی میرم حدودا یک ساعت دو ساعت بعدش عادیه مشکلی دارم میخواستم بدونم چیزه خاصیه
    1. تصویر کاربر دکتر هوشنگ قوامی یکشنبه ۹ تیر ۹۸( 3 هفته پیش)

      طبيعي است

  • تصویر کاربر علی یکشنبه ۹ تیر ۹۸( 3 هفته پیش) مشاهده پرسش
    سلام ببخشید 30 ساله هستم و دو سه مرتبه خون در منی مشاهده شده که اولین بار به صورت یکنواخت تر بوده ولی در مرتبه های بعدی ابتدا سفید و در انتها لخته هایی دیده شده ..... سوزش ادرار و خون در ادرار و درد انزال وجود ندارد سابقه بیماری نداشته و پدر نیز نداشته .... رابطه جنسی هم نداشته ام از جهت عفونت و بیماری های مقاربتی ..... ممنون میشم راهنمایی کنین و اینکه یه ترسی دارم که چی شده ..... و به خاطر تابو بودن این مسائل خجالت میکشم حضوری به دکتر مراجعه کنم ......،اگه نیاز به مصرف انتی بیوتیک هست برای احتیاط ممنون،میشم معرفی کنید راستی فراموش کردم برا ریزش مو 7 ماهی هست که فیناستراید 1میلی گرم روزی 1عدد مصرف میکنم بازم ممنون
    1. تصویر کاربر دکتر هوشنگ قوامی یکشنبه ۹ تیر ۹۸( 3 هفته پیش)

      خون در مني خود به خود خوب مي شود

  • تصویر کاربر مسعود سه شنبه ۴ تیر ۹۸( 4 هفته پیش) مشاهده پرسش
    با سلام پدرم ۸۰ سالشه روز ۲۷ خرداد عمل هرنی راست رو با بی حسی نخاعی انجام داده بعد از عمل تا به الان که ۶ روز گذشته بی اختیاری ادرار داره و بیضه هاش هم متورم شده
    امروز بردیمش متخصص کلیه و مثانه اول گفت عوارض آمپوله بعدش گفت که باید سوند مادام العمر براش بذارید.
    ممنون میشم راهنمایی بفرمائید
    1. تصویر کاربر دکتر هوشنگ قوامی سه شنبه ۴ تیر ۹۸( 4 هفته پیش)

      نظري ندارم

  • تصویر کاربر مریم پنجشنبه ۳۰ خرداد ۹۸( 1 ماه پیش) مشاهده پرسش
    باسلام خدمت شما دکتر محترم
    پسری دارم 18 ساله که ازسن 10سالگی تا الان موقع عصبي شدن زیاد بی اختیاری ادرار دارند این مسله بازهم دوهفته پیش براشون تکرارشده موقع عصبانی شدن ودعوا با پسرعمویش
    الان دچارافسردگی شدیدش ه دوروز پیش اون رو پیش دکتربردم متخصص مجاری ادرار وبی اختیاری ادرار گفتن قرص سولیفناسین سوکسینات استفاده کنن وبعد یه ماه با نوشتن یه سونو وجواب آن باید به مطب بریم تشخیص شما چیه مشکل پسرم چی هست خواهشا جواب سوالم روبدین
    1. تصویر کاربر دکتر هوشنگ قوامی دوشنبه ۲۷ خرداد ۹۸( 1 ماه پیش)

      بايد نوار مثانه گرفته شود

    2. تصویر کاربر مریم پنجشنبه ۳۰ خرداد ۹۸( 1 ماه پیش)
      براي پسرم این رو نوشت تا ماه بعدانجام بده این همان نوارعصب مثانه هست؟
    3. تصویر کاربر مریم پنجشنبه ۳۰ خرداد ۹۸( 1 ماه پیش)
      با سلام آقای دکتر این همان نوارعصب متاته هست که نوشتن یاچیز دیگری
    4. تصویر کاربر دکتر هوشنگ قوامی پنجشنبه ۳۰ خرداد ۹۸( 1 ماه پیش)

      بله نوار عصبي است

    5. نمایش سایر 3 پاسخ
  • تصویر کاربر اعظم شنبه ۲۵ خرداد ۹۸( 1 ماه پیش) مشاهده پرسش
    با سلام و احترام مادرم زنی 75 ساله می باشد که دارای فشار خون بوده ( داروهای لوزار - دیگوکسین - وارفارین - فوروزماید استفاده می کند ) و برای قند خون از قرص متفورمین ( روزی دو عدد ) استفاده می کند دچار بی اختیاری شده می گویند قرص های متفورمین و فوروزماید باعث تحریک کلیه و مجاری ادار شده و این حالت را بوجود می آورد آیا این موضوع درست است و اگر متفورمین استفتده نکند چه دارویی را باید جایگزین کرد .
    1. تصویر کاربر دکتر هوشنگ قوامی شنبه ۲۵ خرداد ۹۸( 1 ماه پیش)

      علت دارو ها نمي باشدبه اورولوژيست مراجعه كنيد

درحال دریافت اطلاعات
پرسش از دکتر