سرطان مثانه

سرطان های سطحی (Ta-T1) و عمقی (T2) مثانه

اپی دیمولوژی

کانسر مثانه نه همین سرطان شایع در دنیا می­باشد و با بیش از ۳۸۰۰۰۰ بیمار جدید که در سال تشخیص داده می­شود و ۱۵۰ هزار مرگ و میر سالیانه گزارش گردیده است. تخمین زده می­شود که شیوع مرد به زن ۱ به ۸/۳ می­باشد.

۷/۲ میلیون مردم شرح حال ابتلا به این بیماری را دارند. با کمال تاسف در ۳۰سال گذشته میزان مرگ و میر همراه این بیماری تغییر نکرده و در واقع در تشخیص، پیگیری و بررسی این بیماران تغییر چشم­گیری حاصل نشده است. من اعتقاد دارم اگر فردی در معرض و شانس ابتلا به سرطان را داشته باشد، بهتر است به سرطان دیگری غیر از سرطان مثانه مبتلا شود، چون این سرطان بررسی، تشخیص، تصمیم گیری و درمان مناسب آن بسیار سخت است و برعکس سرطان پروستات که گاهی Overstaging, Overtreatment  ممکن است، صورت گیرد در سرطان مثانه Understating, Undertreatment   ممکن است اتفاق بیافتد.

اتیولوژی

استعمال دخانیات شایع­ترین فاکتور مشخص شده در سرطان مثانه می­باشد و موجب ۶۵-۵۰ درصد BC (Bladder Cancer) در مردان و ۳۰-۲۰ درصد در زنان می­گردد. شیوع BC (کانسر مثانه) ارتباط مستقیم به تعداد سیگار در روز و دوره زمانی استعمال دخانیات دارد، افراد سیگاری جدید نسبت یه سیگاری­های قبلی کمتر مبتلا به BC مبتلا می­شوند، علت ترکیبات جدید سیگارها می­باشد.

توقف استعمال دخانیات ریسک ابتلا به BC را کاهش می­دهد، بطوریکه ۴۰ درصد بعد از ۴-۱ سال و ۶۰ درصد ۲۵ سال بعد از قطع دخانیات گزارش شده ست.

مواد شیمیایی و شغلی

در معرض قرار گرفتن به بعضی شغل­ها دومین عامل شایع BC می­باشد، مواد شیمیایی که فرد در معرض آن قرار می­گیرد. ترکیــبات بنزن( Benzene ) و نفتالین (Naftalen) هستند. این ترکیبـــات در رنگ آمیزی، آرایش­گرها، کسانی که با چرم و کابل سر و کار دارند، وجود دارد، معمولاً ۱۰ سال تا ۳۰ سال بعد از در معرض قرار گرفتن به این مواد شانس BC وجود دارد.

رادیوتراپی

۴-۲ درصد رادیوتراپی لگن در زنان باعث BC می­شود. بعد از عمل RP،(Radical Prostatectomy) EBRT و براکی تراپی از یک تا ۳۵/۱ درصد BC گزارش شده است. همچنین گزارش شده که استفاده از رادیوتراپی مدرن برای درمان سرطان پروستات بنام TMRT شانس ابتلا به BC کاملا کاهش می­یابد.

فاکتورهای غذائی

ارتباط غذایی با سرطان مثانه مورد بحث است. هیچگونه ارتباطی بین BC و خوردن مایعات، گوشت قرمز، سبزیجات و میوه گزارش نشده است. اخیراً ارتباطی بین خوردن Flavonol، بخصوص در تومورهای اگرسیو گزارش گردیده.

عفونت مزمن سیستم دستگاه ادراری و شیستوزومای مثانه

شیستوزمای مثانه (Bilharzia) دومین عفونت انگلی شایع می­باشد،  ۶۰۰ میلیون نفر در معرض ابتلا به این عفونت در آفریقا، آسیا و آمریکا می­باشند. ارتباط ثابت شده بین این عفونت و سرطان مثانه از نوع Squamous وجود دارد. کنترل مناسب این عفونت که در کشور مصر شایع است، یاعث کاهش سرطان مثانه شده است. د رموارد عفونت­های مزمن مثانه سرطان Squamous مثانه تایید و گزارش شده است. شانس افراد مبتلا به عفونت­های عود شونده به سرطان مثانه دو برابر بیشتر است.

اگرچه مردان بیشتر از زنان مبتلا به سرطان مثانه می­شوند، ولی سرطان مثانه در زنان پیشرفته ­تر با طول عمر بدتر می­باشد. شاید یکی از دلایل این است که تشخیص سرطان مثانه در زنان در سنین بالاتر صورت می­گیرد، یا شاید تشخیص سرطان مثانه دیر هنگام بعلت این است که علامت ادرار خونی (هما چوری) سرطان در زنان دلایل مختلف دارد و ادرار خونی را نشانه بیماری دیگری در زنان می­دانند. اختلاف شیوع در زن و مرد شاید به فاکتورهای شیمیایی یا سیگار دخالت نداشته باشد.

در یک گروه مطالعه شده، دیده شده که زنان بعد از منوپاز در ریسک بالای ابتلا به سرطان مثانه هستند، حتی در حالی­که استعمال دخانیات را قطع کرده­اند، شاید فاکتورهای استروزن و پروژسترون در زن و مرد از عوامل BC باشد.

غده در مثانه

عکس رو به رو مربوط به آقایی است  ۳۸ ساله که به مدت ۲۰ سال روزی ۲ پاکت سیگار می کشیده است و به علت ادرار خونی مراجعه نموده. پس از انجام سیستوسکوپی و دیدن مثانه، غده ای در مثانه در سمت چپ ملاحظه گردید.

همانطور که ملاحظه می کنید تومور با دستگاه کاملا خارج گردید. در جایی که شما حلقه فلزی را می بینید تومور وجود داشته که خارج شده.

سوراخی که در یکی از عکسها مشاهده می کنید گردن مثانه میباشد و قبل از آن مجرای خلفی است که باز است و دو طرف لوب های پروستات میباشد. همین لوب ها ی پروستات است که اگر رشد کنند باعث بیماری خوش خیم پروستات در سنین بالا می شوند.

Genetic Factors

فاکتورهای ژنتیک و فامیلی ممکن است در شیوع سرطان نقش داشته باشند، در گروه افرادی که سابقه فامیلی BC در فامیل داشته­اند شانس ابتلا افزاد بیشتر است و این مطالعه در اسپانیا صورت گرفته و این افراد مبتلا شده جوان بوده­اند.

پاتولوژی

تومورهای مثانه بدو دسته سطحی (Ti-Ta) و عمقی که ۲/۱ یا تمام عضله مثانه (T2) را گرفتار می­کند، تقسیم می­شود. تومورهای سطحی بشکل پاپیلری و یا گل کلمی هستند و معمولاً پایدار هستند، در حالیکه تومورهای عمقی که جدار مثانه را گرفتار می­کند Solid هستند، که معمولا در این حالت تومور بدون وجود پایه روی سطح مثانه دیده می­شود و هر چه سطح تماس تومور به مثانه بیشتر باشد در واقع بزرگتر باشد، شانس بدخیمی تومور بیشتر است. تومورهای سطحی ۸۰-۷۰ درصد تومورهای مثانه را تشکیل می­دهند و معمولا بعد از تشخیص باید تومور و قسمتی از زیر مثانه از راه مجرا رزکت (TUR-BT) شود.

جراح ضمن برداشتن کامل تومور، قسمتی از جدار مثانه و کناره­های تومور را باید رزکت نماید، زمانی که پاتولوژیست با تجربه تومور را سطحی(Ti-Ta) گزارش نمود، درمان با شیمی درمانی داخل مثانه با Mitomycin-C و یا با BCG هفته­ای یکبار بمدت ۶ هفته بداخل مثانه، ۴ هفته بعد از عمل TUR-BT باید انجام گیرد. با توجه به شانس عود تومورهای سطحی بخصوص در سال اول باید سیستوسکپی مثانه هر سه ماه یکبار به مدت ۲ سال و سپس هر ۶ ماه یکبار بمدت ۵ سال انجام گیرد.

تومورهای مثانه بیشتر در قسمت­های جانبی (Lateral) مثانه بوجودمی­آیند. زمانی که تومور مثانه متعدد باشد یا در ناحیه ترایگون و گردن مثانه بوجود آمده باشد و یا مجرا را گرفتار کرده باشـد، شانس بدخیمی بسیار بالا می­باشد. در چنین مواقعی، ممکن است تومورهای مثانه همراه با تومور CIS = Flat Tumor باشد.

وقتی تومور مثانه متعدد باشد، ممـکن است CIS نیز وجود داشتـــه باشد که الزامـــاً برای تاییــد آن« باید نمونه­برداریهای انتخابی از مخاط مثانه انجام گیرد. معمولاً درمان سرطان مثانه باید بصورت تیمی شامل : اورولوژیست، پاتولوژیست، آنکولوژیست و رادیوتراپیست انجام گیرد، بنابراین با توجه به تقسیم­بندی سرطان سطحی مثانه  (NMIBC) و سرطان عمقی مثانه (MIBC) به این دو گروه تقسیم می­گردند.

رادیکال سیستکتومی (Radical Cystectomy)

این نوع عمل جراحی بیشتر در افراد مبتلا به کانسر مثانه عمقی (T2) که عضله مثانه گرفتار شده ولی از مثانه تومور خارج نشده انجام می­گردد، اگرچه در T3، T4 نیز ممکن است انجام گیرد. در حین عمل رادیکال چند نکته الزامی است، باید مورد توجه قرار گیرد.

پس از خارج کردن مثانه و پروستات تا ناحیه Apex، حالب­ها باید بررسی و نمونه از انتهای حالب ها برای پاتولوژی فرستاده شود، گرفتاری چربی اطراف مثانه Radical Margins و گردن مثانه ضمن بررسی دقیق چنانــچه لازم باشد، نمونه­برداری شود و در خانم­ها Top Vaginal مورد بررسی قرار گیرد.

لنف نودهای لگنی برداشته شده مورد شمارش قرار گیرد، گرفتاری لنف نودها مشخص گردد، توسعه و متاستاز چربی اطراف مثانه بدون وجود متاستاز در لنف نود باید N+ تلقی گردد.

Positive Margins باعث کاهش Cancer-Specific Survival )CSS) می­گردد.

پاتولوژی MIBC

در تومور عمقی عضله مثانه مورد Low –grade, PunlMp وجود ندارد. تمام بیماران مبتلا به سرطان­های یوروتلیان گرد بالا (II or III) هستد، به همین علت اطلاع زیاد پروگنوستیک بواسطه گرد تومور عمقی نمی­توان بدست آورد.

به هر حال بعضی زیرگروه های مورفولوژیکال در کمک به پروگنوز (پیش اگهی) و تصمیم نوع درمان کمک کننده هستند که شامل موارد ذیل اند:

  1. Urothelial Carcinoma (More Than 90% of all cases)
  2. UROTHELIAL Carcinoma with Squamous and / or Glandular Partial Differentiation
  3. Micropapillary Urothelial Carcinoma
  4. Nested Carcinoma
  5. Some Urothelial Carcinoma with Traphoblastic Differentiation
  6. Smal – Cell Carsinoma
  7. Spindle Cell Carcinoma

System Staging

Pathplogy Staging

با مشخص شدن توسعه تومور به عضله مثانه پیش آگهی را می­توان پیش بینی کرد. بیشتر تورهای بدخیم (T2) یا Cordonal و یا Nodular هستند. در حدود ۴۵ درصد انفیلتراتیو هستند. در نوع انفیلتزاتیو  طول عمر متوسط در مقایسه با تومورهای دیگر پایین است.

گرفتاری عروق خونی مثانه یا لنف نودهای لگنی دارای پروگنوز و پیش آگهی مستقل می­باشد. Pn Category به تعداد لنف نودها که توسط پاتولوژیست مورد مطالعه قرار می­گیرد، اطلاق می­شود. بعضی محققین مشاهده نموده­اند که تعداد بیشتر از ۹ لنف نود باید توسط پاتولوژیست مورد بررسی قرار گیرد که منعکس کننده PNO می باشد.

روش ­های تشخیصی

شایع ­ترین علامت این بیماری ادرار خونی است. سوزش و تکرر ادرار شدید ممکن است از علائم این بیماران باشد. وقتی تومور پیشرفته باشد و لگن را گرفتار کند، درد لگن و علائم انسدادی Upper Ttract بوجود می­آید. امتحان بالینی با معاینه رکتال و واژن ممکن است، توده در لگن در مراحل پیشرفته این تومور بدست بخورد.  معاینه قبل از TUR – BT و بعد از عمل TUR-BT برای بررسی رزکت شدن کامل تومور انجام گیرد.

در این تومورها ۱۰ درصد Overstaging و ۳۰ درصد Understaging بعد از عمل رادیکال سیستکتومی گزارش شده است.

چنانچه تومور با روش­های رادیولوژیک تشخیص داده شده، باید سیستوسکپی و سپس رزکسیون تومور انجام شود.

سیتولوژی ادرار برای بررسی Exfoliate Cancer Cell دارای حساسیت بسیار زیاد در تومورهای گرد بالا (II-III) یا وجود CIS دارد. حساسیت این تست ۹۰ درصد می­باشد.

چنانچه تومور به روش CT ، MRI یا سونوگرافی تشخیص داده شده باشد، نیازی به انجام سیستوسکپی نمیباشد، و بیمار مستقیماً کاندید رزکسیون تومور (TUR-BT) می­شود؛ ولی برای توصیف و تشریح دقیق اندازه، محل، تعداد، ظاهر ونوع تومور (پاپیلری یا سالید) بعضی سیستوسکپی را توصیه می­کنند.

استفاده تشخیصی فوتودینامیک وقتی تومور T1 High – Grade باشد، برای همراه بودن با CIS باید انجام گیرد. فتودینامیک در دست افراد با تجربه برای مشخص کردن وجود CIS بسیار با ارزش است.

TUR – BT  OF  MIBC

رزکسیون کامل تومور مثانه که قسمتی از عضله مثانه نیز باید در این نمونه زرکت شده وجود داشته باشد برای تعیین Stage  بسیار مهم است، از اهداف TUR برای تشخیص دقیق تومور  مثانه توسط پاتولوژیست می­باشد، رزکسیون اطراف تومور مثانه نیز باید انجام گیرد. وجود سرطان در مجرا گزارش شده ولی ریسک آن مشخص نشده است. چنانچه تومور در ناحیه:

  • تریگون
  • گردن مثانه
  • وجود CIS و
  • متعدد

باشد، تومور مثانه باریسک بالاتری همراه می­باشد. در تومورهای مثانه  High- grade non- Muscle- Invasive  امکان باقی ماندن تومور بعد از TUR اولیه ۳۰ تا ۵۰ درصد می ­باشد.

دقت MRI و CT برای مشخص کردن گرفتاری غدد لنفاوی لگن محدود می­باشد، چون بستگی به اندازه لنف­نودهای گرفتار می­باشد، اگر اندازه گرفتاری لنف­نودها بیشتر از ۱۰ میلیمتر باشد، MRI قادر به تشخیص آن می باشد.

گرفتاری سیستم دستگاه ادراری فوقانی با CT – Urography امکان پذیر است. قبل از تصمیم گیری در خصوص عمل جراحی رادیکال سیستکتومی باید از عدم متاستازی های دور دست (کبد و ریه) مطمئن گردید، که با استفاده از MRI و CT می­توان از وجود متاستاز در کبد و ریه به ترتیب پی برد.

بررسی و جود متاستاز مغز لزومی ندارد، و در خصوص گرفتاری استخوانها زمانیکه بیمار علائم داشته باشد، از MRI استفاده می ­شود.

پروگنوز

درمان و پروگنوز تومور MIBC بستگی به گرد و پیشرفت (Stage) تومور دارد که از MRI و CT کمک گرفته می­شود.

عوارض مربوط به عمل رادیکال سیستکتومی بستگی مستقیم به وجود کوموربیدیتی قبل از عمل، آناستوموز روده، دیورشن (Diversion)، سن، جراحی قبلی شکم و رادیوتراپی دارد.

بررسی وجود کوموربیدتی نظیر فشار خون، دیابت، بیماری ریه، سکته قلبی در طول عمر بیمار بعد از عمل بسیار مهم و قابل توجه می­باشد. و همینطور کوموربیدتی در بررسی پیش آگهی طول عمر و تصمیم نوع درمان نقش برجسته ای دارد. سن ریسک بالایی را بر روی سایر عوامل مورتالیتی دارد، تا روی Cancer – specific-Death.

لذا به منظور جلوگیری از Understging  رزکسیون مجدد باید چند هفته بعد انجام گیرد. چنانچه در سرطان مثانه مجرای ادرار گرفتار شده باشد، در ضمن عمل رادیکال باید یورترکتومی صورت گیرد و در چنین مواردی عمل نئوبلادر (Neo Bladder) نباید انجام گیرد.

سرطان پروستات در ۴۵-۲۵ درصد همراه با سرطان مثانه وجود دارد.

در چه مواردی بیوپسی مجرا باید صورت گیرد؟

سیتولوژی مثبت در حالیکه تومور واضحی در مثانه دیده نمی شود.

تومور در ناحیه B.N وجود داشته باشد.

CIS وجود داشته باشد

وقتی آبنورمالیتی در مجرا وجود داشته باشد.

 نقش تصویر برداری (MRT-CT)

درمان و پروگنوز MIBC را Stage و گرد تومور مشخص می­کند، به همین منظور از MRT و CT برای تعیین کردن توسعه و نفوذ (Stage) تومور باید استفاده کرد، که بتوان درمان مناسب را برای بیمار انتخاب کرد. MRT  وCT قادر به تشخیص توسعه تومور چنانچه میکروسکوپیک باشد، نمی­باشد. در حالیکه قادر به تشخیص T3a می­باشد، دقت شخیصی MRI در حدود ۸۵ درصد است که ۲۰ درصد دقیق­تر از CT می­باشد. برای جلوگیری از Nephrogenic Systemic Fibrosis (NSF) ماده حاجب مناسب باید انتخاب کرد. دقت CT به منظور تعیین توسعه (Stage) تومور ۹۰-۵۵ درصد است.

نحوه مدیریت بیماری تومور مثانه

TREATMENT FAILURE OF non-MUSCLE- INVASIVE BLADDER CANCER

(High – Risk non Muscle – INVASIVE Urothelial Carcinoma)

میزان عود و پیشرفت تومورهای مثانه از نوع سطحی (NMIBC) به چندین فاکتور ارتباط دارد. ریسک (Risk) پیشرفت ۵ سال بعد از درمان ۶ تا ۴۵ درصد برای تومورهای با ریسک بالا (High Risk) گزارش شده است. به هر حال در مراکز ارزیابی اعلام شده، میزان پیشرفت بطور قابـل توجه­ای کمتر از آن میزانی است که پیش از این گزارش شده است، حتی زمانی که Cis با تومور مثانه وجود داشه باشد، علت این امر ممکن است به دو دلیل باشد:

  • TUR- BT مجدد که انجام می­ شود.
  • ادامه درمان با BCG) Maintenance Therapy)

درمان با BCG شانس عود تومور را کاهش می­ دهد.

در بعضی از بیماران مبتلا به توموهای سطحی (NMIBC) طبق راهنمای EAU رادیکال سیستکتومی باید مورد توجه قرار گیرد.

ریسک و شانس Downstaging  در تورموهای سطحی T1 و Ta که بعدا رادیکال سیستکتومی شده­اند، ۶۰ -۳۵ درصد تحمین زده شده است. بنابراین زمانیکه تومور مثانه رزکت گردید و پاتولوژیست Stage تومور را T1 و Ta گزارش کرد، شانس اینکه تومور در Stage بالاتری باشد در حدود ۳۰ تا ۳۵ درصد است، و لذا جراح ناگزیر است برای درمان صحیح باید در یک مرحله دیگر TUR-BT مجدد انجام دهد، تا Stage تومور دقیقا مشخص شود. چنین اتفاقی زمانی رخ می­دهد، که بعد از TUR اولیه، تومور کاملا رزکت نشده باشد و RE-TURB انجام نشده و تومور عود کرده، درحالیکه درمان نئواجوانت نیز صورت نگرفته است.

رزکسیون مجدد تومور باعث شده تومور توسط پاتولوژیست ۵۰ -۲۵ درصد T2 Stage گزارش شود در حالیکه در ابتدا تومور سطحی گزارش گردیده، وقتی تومور سطحی به تومور عمقی (MIBC) تبدیل شود، بطور قابل توجه­ای طول عمر (css) کاهش می­یابد. بیمارانی که مبتلا به MIBC هستند و تحت درمان قرار می­گیرند و سابقه قبلی از تومور NMIBC نداشته­اند:

طول عمر بهتری دارند، تا افرادی که قبلا مبتلا به تومور سطحی بوده ­اند؛ بنابراین باید تاکید کرد که وقتی توموری به درمان شیمی درمانی داخل مثانه پاسخ ندهد، عمل رادیکال سیستکتومی باید انجام گیرد.

تومورهای سطحی (NMIBC) که در ریسک بالای پیشرفت و توسعه تومور می­باشند، فورا باید عمل رادیکال انجام گیرد، که شامل:

1

عمل رادیکال سیستکتومی قویاً در بیمارانی که مبتلا به تومــورهای سطحـی مثانه (NMIBC)  می­باشند و مقاوم به درمان BCG تراپی (شیمی درمانی مثانه)هستند، باید صورت گیرد که شامل موارد ذیل می­باشند:

  • WHENEVER Muscle – Invasive Tumor is Detected During Follow-up؛
  • If High –Grade, non-Muscle – Invasive Papillary Tumor is Presented at 3 months؛
  • If CIS (Without concomitant Papillary Tumor) is presented at the both 3 and 6 month؛
  • If High –Grade Tumor appears during BCG Therapy؛
  • If High –Grade Tumor appears after BCG (RECURRENCE of High – Grade / Grade3 Tumor after completion of BCG maintenance, despite an initial Response)؛

در بیمارانی که در دوسال بعد از TURB  بعد از درمان با BCG عود تومور دیده شود، پیش اگهی بهتری در مقایسه با بیمارانی که تومور از قبل MIBC بوده، خواهند داشت لذا عمل رادیکال باید در صورت عود حتی اگر تومور NMIBC باشد، باید صورت گیرد.

بنابراین تمام تومورهای T1 با ریسک بالا (گرد بالا، متعدد، CIS و اندازه تومور بیش از ۳ سانت) باید تحت عمل جراحی رادیکال صورت گیرند و تمام بیمارنی که تومور T1 دارند و به شیمی درمانی داخل مثانه مقاوم هستند، عمل رادیکال نیز انجام گیرد.

چند راهکار درمانی بصورت رادیوتراپی، ایمونو تراپی، کموتراپی و ترکیبی از آنها برای حفط و نگهداری مثانه پیشنهاد گردیده است و لی تجربه در این زمینه محدود است و درمان­های دیگری بجز  عمل رادیکال سیستکتومی از نظر سرطان شناسی اطمینان بخش نمی­باشد.

(NEOADJUVANT   CHEMOTHERAPY (NAC

درمان مناسب و قابل قبول سرطان مثانه از نوع MIBC جراحی سیستکتومی رادیکال می­باشد، اما این جراحی طول عمر ۵ ساله آن فقط ۵۰ درصد است، لذا بمنظور بهبود بخشیدن به نتایج غیرقابل رضایت بخش، شیمی درمانی (NAC) را از سال ۱۹۸۰ به درمان جراحی اضافه کرده­اند.

کاربرد و استفاده از کموتراپی قبل از جراحی در بیماران مبتلا به سرطان مثانه از نوع (MIBC) و CNOMO دارای مزایا و مضراتی هستند:

– کموتراپی د رمراحل اولیه و زودرس زمانی که احتمال میکرومتاستاز کمتر می­باشد، انجام گیرد.

– بیماران ممکن است به NAC پاسخهای مطلوب نشان دهند و حالات پاتوژیک قابل قبولی را فراهم نمایند که اساساً با دستیابی و رسیدن به PTO و PNO و مارجین­های جراحی منفی قابل بررسی می­باشد.

– عکس العمل بالقوه حساسیت به NAC در بدن

– بنظر نمی­رسد تاخیر در سیستکتومی پیش آگهی بیمارانی را که به NAC حساس نیستند، آسیب رساند و هیچگونه مطالعه علمی و تجربی نشان نمی­دهد که تاخیر در عمل سیستکتومی روی پیش آگهی طول عمر (Survival) اثر منفی داشته باشد .

– NAC اثر نامطلوب و ناسازگار منفی در سیستکتومی­های قابل عمل نداشته است.

– NAC به نظر نمی رسد پیش آگهی موربیدیتی جراحی را دستخوش تغییر نماید.


سیستم پرسش و پاسخ

پیگیری سوال قبل

برای پیگیری پاسخ سوال خودتون و نمایش آن کد رهگیری خود را در این قسمت وارد کنید.

پیگیری سوال قبل

ثبت سوال جدید

برای ثبت پرسش خود از دکتر می توانید از این قسمت استفاده کنید.پاسخ شما تا 5روز از طریق پیامک و ایمیل اطلاع رسانی خواهد شد.

ثبت سوال جدید

امکان انتخاب تا ۵ تصویر وجود دارد. جهت انتخاب چندگانه کلید Ctrl را نگه دارید.
© همیار سیستم

1
قرص

سلام-ايا قرص vigrx plus در درمان نعوظ موثر است؟ مشاهده پاسخ دکتر
2
طول الت و زود انزالی

طول الت تناسلی
با سلام 26ساله هستم .طول الت تناسلی در حال نعوض ده سانت می باشد ولی تابحال نارضایتی وجود نداشته ولی بعضا دچار مشکل مقایسه و اندازه میشم.یا توجه به اینکه فعلا مجردم ایا راهی برای درمان چه بصورت دارو ویا جراحی در داخل و خارج از کشور برای افزایش وجود دارد؟؟؟و همچنین برای دیرانزالی از سیلدنافیل امریکایی استفاده میکنم.برای درمان کامل زود انزالی چه اقدامی باید انجام بدم؟؟؟
مشاهده پاسخ دکتر
3
انزال

یک آقایی سی ساله مجرد هستند که انزال ندارند و به کمک شربتی که پزشک براشون تجویز کرده هر دو سه ماه یکبار در خواب انجام میشود. ایشون میخاستند ازدواج کنند. مشکل ایشون چیه و آیا مشکل ناباروری ممکنه داشته باشند؟؟ باید چیکار انجام دهند . با تشکر مشاهده پاسخ دکتر
4
علت این مشکل درادرار کردنم چیست

سلام خسته نباشید
اقای دکتر من زمانی ک ادرار میکنم قطره قطره میاد و خیلی شدید باسوزش میاد همراه با خونابه و تکرر ادرار دارم
و هر سی ثانیه باید برم دستشویی
مشاهده پاسخ دکتر
5
کمک برای درمان

با سلام و خسته نباشید خدمت شما
به تازه گی متوجه شدیم پدرم مبتلا به آمیلوئید از نوع اولیه است ،هیچ کس برای درمان به ما کمکی نکرد در صورتی که در اینترنت چند نمونه از مواردی که مشکل پدرم را داشتند و با داروی ملفا اگر اشتباه نکنم درمان شدند میشه لطفا کمکمون کنید؟
مشاهده پاسخ دکتر
6
درد بیضه راست

سلام خسته نباشید
2ماهی هست بیضه راست درد دارم دست میزنم درد میگیره
گاهی لباس هم که میپوشم درد میگیره
زیر شکمم هم کمی درد دارم
بیضه و بالای بیضه
ممنون میشم سریع سوالم رو پاسخ بدید
با تشکر
مشاهده پاسخ دکتر
7
دارو جهت جلوگیری از بی اختیاری ادرار

پدر من با 80 سال سن و بیماری خفیف دیابت خفیف سه ساله بدون مصرف دارو بعد از دو بار بی اختیاری ادرار در یک سال هنگام انفولانزا ، الان یک ماه است کلا دچار بی اختیاری ادرار شده البته بیشتر بخاطر تنهایی و افسردگی است. ایا دارویی وجود دارد که از همین ابتدا ادامه پیدا نکند. آیاا میتوان امیدوار بود خوب شود/ خیلی سخته کاری از دستم بر نیاد واقعا ممنون میشم پاسخی در ایمیل یا همراه دریافت کنم واقعا ممنون میشوم مشاهده پاسخ دکتر
8
نعوظ

سلام وقت بخیر من واریکوسل گرید دو عمل کردن بعد اون نعوظ کامل ندارم دیگه بزرگ میشه ولی کامل سفت نمیشه تو آزمایش اسپرم اسپرمم ضعیفه بین اینا رابطه ای وجود داره؟یعنی ضعف اسپرم و واریکوسل میتونه دلیل عدم نعوظ باشه؟ برای این مشکلم باید چیکار کنم؟ مشاهده پاسخ دکتر
9
درمان دارویی زود انزالی

سلام و خسته نباشید
35 ساله هستم و مهندس عمران و چهار ساله که ازدواج کردم. در این مدت کلی روش های درمان زود انزالی امتحان کردیم اما متاسفانه نتیجه نگرفتیم. کاندوم و ژل های تاخیری هم بی اثر بودن. متاسفانه قبل از ازدواج دچار خود ارضایی بودم . روی انزال و مئت اون کنترل ندارم و اینکه همیشه قبل از همسرم ارضا میشم. حالا درخواست من اینه که لطفا راهنمایی کنید از چه قرصی استفاده کنم.
داروی خاصی استفاده نمیکنم. بیماری خاصی هم ندارم.
تعداد و زمان نزدیکیمون در طول هغته مشخص و منظم نیست. شرایط کاریمم طوری که هم استرس داره و هم خستگی ذهنی و فیزیکی
مشاهده پاسخ دکتر
10
اختلال نعوظ به علت خود ارضايي طولانی مدت

سلام .
خسته نباشید.
پسری هستم 25 ساله که مدت طولانی (ده سال) دچار اعتیاد به خود ارضايي هستم . یک سالی هست که وارد رابطه ای شدم و برای برقراری رابطه جنسی دچار اختلال نعوظ هستم سه بار اقدام به سکس کردم ، یا اصلا نعوظ صورت نمی گیره یا خیلی سریع آلتم سست میشه و ميخوابه.
آیا با ترک خود ارضای مشکل حل میشه یا باید دارو مصرف کرد؟ چه دارویی؟
مشاهده پاسخ دکتر
« قبلی 1 2 3 4 5 6 7 ... 223 بعدی »